Atopický ekzém a alergie

Obsah:

1. Souhrn

2. Úvod k problematice, definice atopického ekzému a prevalence

2.1 Úvod a definice atopického ekzému

2.2 Prevalence atopického ekzému

3. Etiopatogneze atopického ekzému: genetická disposice, atopie, imunitní reakce a epidermální bariéra

3.1 Etiopatogeneze

3.2 Genetická disposice

3.3 Je atopie podmínkou vzniku atopického ekzému?

3.4 Porucha epidermální bariéry

3.5 Imunitní reakce u atopického ekzému

3.6 Spouštěcí faktory atopického ekzému

4. Vzdušné alergeny v provokaci atopického ekzému, cesty senzibilizace a přínos režimových opatření

4.1 Přehled vzdušných alergenů významných pro provokaci atopického ekzému

5. Diagnostika vzdušných alergenů u atopického ekzému, testy na průkaz specifického IgE, „atopy patch“ testy, anamnéza

5.1 Testy na průkaz specifického IgE: sérové specifické IgE a kožní „prick“ testy

5.2 „Atopy patch“ testy

6. Potravina v provokaci atopického ekzému, klasifikace reakcí, potravinová alergie u dětí a dospělých, nealergická potravinová přecitlivělost

6.1 Klasifikace potravinových reakcí

6.2 Potravinová alergie u dětí s atopickým ekzémem

6.3 potravinová alergie u dospělých s atopickým ekzémem

6.4 Nealergická potravinová přecitlivělost

7. Diagnostika potravinové alergie u atopického ekzému, anamnéza, kožní „prick“ testy, sérové specifické IgE, „atopy patch“ testy, eliminační dieta a expoziční testy

7.1 Anamnéza

7.2 Testy na průkaz specifického IgE: sérové specifické IgE a kožní „prick“ testy

7.3 „Atopy patch“ testy

7.4 Diagnostická eliminační dieta

7.5 Orální potravinové expoziční testy

8. Postavení alergologa v diagnostice a léčbě atopického ekzému

8.1 Alergenní spouštěcí faktory

8.2 Antihistaminika v léčbě atopického ekzému

8.3 Přínos specifické alergenové imunoterapie v léčbě atopického ekzému

9. Prevence atopického ekzému a rozvoje senzibilizace na potravinové a vzdušné alergeny

9.1 Dietní preventivní opatření

9.2 Význam redukce vzdušných alergenů a znečištění prostředí v prevenci

10. Resumé

11. Literatura

1. Souhrn

Atopický ekzém (atopická dermatitida) je silně svědivé, chronické zánětlivé onemocnění kůže (epidermis a dermis), které je charakterizováno exacerbujícím průběhem.

V etiopatogenezi se uplatňuje genetická disposice, abnormální imunitní reakce a porušená kožní bariéra. Atopii ve smyslu zvýšených IgE protilátek nelze brát jako podmínku vzniku atopického ekzému. Asi u 85 % dospělých nemocných s atopickým ekzémem, tedy jen u části nemocných, prokazujeme specifické IgE proti inhalačním a potravinovým alergenům, svědčících o senzibilizaci na dané alergeny. Atopický ekzém je typickou pozdní alergickou reakcí a zdá se, že T lymfocyty jsou hlavní buněčnou populací v infiltrátu z ložiska atopického ekzému a pravděpodobně mají klíčovou úlohu v regulaci patologické kožní reakce a v rozvoji pozdní ekzémové reakce. Přítomnost specifických T lymfocytů vůči potravinovým a vzdušných alergenům byla potvrzena jak v krvi, tak v ekzémovém ložisku.

Pro průběh atopického ekzému jsou důležité exacerbující faktory. Jde o různé vlivy zevního prostředí: alergeny, infekční vlivy a různé dráždivé mechanické i chemické podněty. Průběh atopického ekzému mohou dále ovlivnit vlivy vnitřní: hormonální a stres. Pro chronicitu onemocnění je významným patogenetickým faktorem narušená kožní bariéra se suchostí kůže. To umožňuje snazší průnik alergenů, mikroorganizmů a dráždivých látek do hlubších vrstev kůže a vytváří se předpoklad pro vznik senzibilizace.

Komplex interakcí mezi etiopatogenetickými a exacerbujícími vlivy vytváří klinický obraz atopického ekzému u konkrétního nemocného. Atopický ekzém je onemocnění polyfaktoriální a alergie na vzdušné a potravinové alergeny je jen jedním z mnoha spouštěčů. Skupina nemocných s těžkou formou atopického ekzému má častěji pozitivní IgE protilátky proti vzdušným a potravinovým alergenům oproti nemocným s lehkou formou atopického ekzému.

Klinická pozorování potvrzují, že vzdušné alergeny (roztoči, pyl, plísně, zvířecí alergeny) jsou významným spouštěčem u podskupiny nemocných s atopickým ekzémem. Význam aeroalergenů pro průběh atopického ekzému se zvyšuje u starších dětí, dospívajících a dospělých. U nejmenších dětí do tří let věku má větší význam potravinová alergie. K senzibilizaci a exacerbaci atopického ekzému může docházet po vdechování vzdušných alergenů, ale i po kontaktu s kůží. Rutinní diagnostický postup zahrnuje „in vivo„(kožní „prick“ testy) a “ in vitro„ testy pro stanovení IgE. Výpovědní hodnota těchto testů je u atopického ekzému nižší než u respiračních onemocnění a vždy je třeba brát v úvahu, že přítomnost specifických IgE protilátek může znamenat senzibilizaci, ale bez klinického zhoršení atopického ekzému. Poslední léta se věnovala velká pozornost „Atopy patch“ testům. „Atopy patch“ test představuje model pozdní ekzémové reakce. Vyznačuje se větší specificitou než testy na průkaz IgE protilátek. Zdá se, že má větší význam při průkazu kontaktní alergie na aeroalergeny u podskupiny nemocných s atopickým ekzémem lokalizovaným v místech vystavených působení aeroalergenů. Přínos „atopy patch“ testu v diagnostice je pouze doplňující. Expoziční testy na průkaz aeroalergenů se u atopického ekzému neprovádějí. Musíme se proto do značné míry opírat o anamnestický údaj. Neexistuje žádný zlatý diagnostický standard, který by nám přesněji zhodnotil korelaci pozitivního testu (specifické IgE, „atopy patch“ test) s klinikou. Ke každému nemocnému je třeba přistupovat individuálně. Při anamnestickém podezření podpořeným pozitivním testem na průkaz specifického IgE, popřípadě „atopy patch“ testem je vhodné zavést režimová opatření k redukci vzdušných alergenů.

Potravinová alergie může být významným exacerbujícím faktorem u kojenců či malých dětí s těžkou formou atopického ekzému. Vyloučení potraviny z jídelníčku vede u těchto dětí k jednoznačnému ústupu ekzémových obtíží. V těchto případech se nejčastěji jedná o alergii na kravské mléko. U většiny těchto dětí nastává do tří let věku tolerance potraviny. Nepříznivým prognostickým ukazatelem je přetrvávání vysoké hladiny specifického IgE. U starších dětí, dospívajících a dospělých zhoršují ekzém nejčastěji inhalační alergeny a podíl potravinových alergenů na provokací ekzému je významně nižší. Byla potvrzena exacerbace ekzému po potravinách reagujících zkříženě s pylem (ovoce, zelenina, ořechy, luštěniny). „Klasické“ potravinové alergeny nejsou tak rozšířenou příčinou exacerbace ekzému jako u malých dětí. Eliminace potraviny většinou nepřináší takový efekt jako u kojenců. Tolerance potraviny se může měnit podle aktuální tíže atopického ekzému. Cestou k odhalení potraviny zodpovědné za zhoršení ekzému je komplexní diagnostický postup, který zahrnuje anamnézu, kožní „prick“ testy a stanovení specifického IgE v séru jako základní diagnostické metody. Nicméně testy na stanovení hladiny specifického IgE velmi často nekorelují s výskytem ekzémové reakce po expozici potravině. Lepší korelace je při současném výskytu reakce časné (pruritus, urtikárie, morbiliformní erytém). Pokud specifické IgE, kožní „prick“ test a anamnéza nekorelují jednoznačně s klinickým podezřením, je nezbytné potvrdit klinický význam nálezů eliminační dietou a expozičním testem. Dvojitě slepý, placebem kontrolovaný orální expoziční test je stále považován za zlatý diagnostický standard. Atopický epikutánní test („atopy patch“ test) s potravinovými alergeny je považován za pomocnou diagnostickou metodu, která má význam pouze v kombinaci s ostatními diagnostickými postupy, není zatím doporučován k všeobecnému použití.

V léčbě má stěžejní postavení dermatolog. Jeho léčba směřuje ke zklidnění zánětu a zlepšení kožní bariéry. Se zklidněním kůže se zvyšuje tolerance potravinových i vzdušných alergenů a dráždivých látek.

Cílem alergologa je zhodnotit význam atopie u konkrétního nemocného a přispět k vyhledání potravinových a vzdušných provokujících faktorů. U atopického ekzému s pozdní ekzémovou reakcí a se sníženou výpovědní hodnotou diagnostických metod (ve srovnání s respiračními atopickými projevy) je to mnohdy velmi obtížné. Správná diagnóza se zavedením režimových opatření může vést k více či méně významnému zklidnění atopického ekzému. Bohužel zásadním režimovým opatřením je eliminace spouštěcího faktoru a nastavení restrikčního dietního opatření. Tato opatření mohou mít pro nemocného výrazně stresující vliv se sociálním a ekonomickým dopadem. Proto je nutné, aby zvláště potravinová alergie byla diagnostikována pouze na základě přísných kritérií: významná redukce příznaků po vyloučení podezřelé potraviny, exacerbace po požití potraviny a vymizení či významná redukce projevů po zavedení léčebné eliminační diety.

V prevenci rozvoje atopického onemocnění je uznáván příznivý efekt kojení pro vznik alergie na kravské mléko a rozvoj atopického ekzému. Pokud kojení není možné, jsou doporučeny pro rizikové děti s atopickou disposicí hypoalergenní přípravky na bázi hydrolýzy mléčné bílkoviny. Nedoporučuje se oddalovat zavedení příkrmů po dokončení čtvrtého měsíce života. Po dosažení tohoto věku není vhodné oddalovat ani zavedení potenciálních potravinových alergenů do jídelníčku. Nedoporučuje se ani žádné dietní omezení matky během gravidity a při kojení. Co se týče vzdušných alergenů, převažuje názor, že by se měla z prostředí dětí vyloučit kočka. Je odklon od preventivní redukce roztočů v bytě. Význam má ale nastavení režimových opatření k redukci roztočů v sekundární prevenci při vzniku přecitlivělosti. Dítě by mělo být chráněno před tabákovým kouřem a chemickým znečištěním v bytech i ve venkovním prostředí.

2. Úvod k problematice, definice atopického ekzému a prevalence

Souhrn

Atopický ekzém (atopická dermatitida) je silně svědivé, chronické zánětlivé onemocnění kůže (epidermis a dermis), které je charakterizováno exacerbujícím průběhem. Prevalence narůstá, atopickým ekzémem je postiženo až 14 % dětí a 1-3 % dospělých. Často se vyskytuje v rodinách s atopickým onemocněním (atopický ekzém, asthma bronchiale, alergická rinokonjunktivitida). Vzniká nejčastěji v dětství a vyznačuje se typickou distribucí ložisek v závislosti na věku nemocného. Jde o multifaktoriální onemocnění obdobného klinického obrazu, ale s individuálně odlišným genetickým základem, různými spouštěcími faktory a možná i s uplatněním různých imunitních reakcí. Z těchto důvodů je zvažováno, že nejde o chorobu, ale o syndrom. V důsledku vývoje pohledu na onemocnění se mění i názvosloví. Stále se ale nejčastěji používá název atopická dermatitida a v německé a české oblasti atopický ekzém. Označení „Extrinsic“ atopický ekzém se používá pro formy s potvrzenou alergií a „intrinsic“ atopický ekzém tam, kde nezjišťujeme zvýšené protilátky IgE.

Úvod a definice atopického ekzému

Atopický ekzém (AE) je silně svědivé, chronické zánětlivé onemocnění kůže (epidermis a dermis), které je charakterizováno exacerbujícím průběhem a objevuje se často v rodinách s atopickým onemocněním (atopický ekzém, asthma bronchiale, alergická rinokonjunktivitida). Vzniká nejčastěji v dětství a až v 75 % dochází k dlouhodobé až celoživotní remisi. Jen v některých případech přechází do dospělosti (asi v 25 %). Méně často vzniká v dospělosti. Vyznačuje se typickou distribucí ložisek v závislosti na věku nemocného.V kojeneckém věku postihuje hlavně kůži obličeje, kštice a extenzorovou část končetin. U starších dětí se typicky lokalizuje ve flexurárních oblastech (kubitální jamky, podkolenní jamky), krku a rukách. Těžké formy mohou postihnout kůži celého těla, vzniká až erytrodermie. Tíže atopického ekzému se nejčastěji hodnotí indexem SCORAD (1). Index SCORAD hodnotí rozsah postižené kůže, závažnost projevů (erytém, ekzém, krusty, exkoriace) a subjektivní příznaky (svědění, narušení spánku). V konkrétním hodnocení není zcela shoda. V „position paper“ evropské dermatologické skupiny z r. 2009 se udává, že atopický ekzém ohodnocený SCORAD indexem méně než 15 je považován za lehký, 15-40 za středně těžký a nad 40 za těžký (2).

S vývojem pohledu na etiopatogenezi onemocnění se objevují snahy o změnu názvu onemocnění od prurigo Besnier, neurodermitis disseminata, endogenní či konstituční ekzém, syndrom atopického ekzému/dermatitidy k nejběžněji používanému označení atopický ekzém či atopická dermatitida. Nejnovější doporučení pochází z r. 2003, kdy Světová alergologická organizace navrhla revidovanou nomenklaturu alergických onemocnění, v které doporučuje používat termín „ekzém“ (3). Navrhuje členění na atopický ekzém a neatopický ekzém. Označení atopický ekzém ponechává pouze pro případy, kde je prokázána přítomnost IgE protilátek. V klinické praxi a v odborné literatuře však přetrvává označení „extrinsic“(pro formy s potvrzenými IgE protilátkami) a „intrinsic“ atopický ekzém. Pojem atopický ekzém je vžitý v české a německé oblasti. Jinde podle zvyklostí používají termín atopická dermatitida .

Diskuse až chaos kolem názvosloví vyjadřuje, že jde o heterogenní, multifaktoriální onemocnění obdobného klinického obrazu, ale s odlišným genetickým základem, různými spouštěcími faktory a zřejmě i s uplatněním odlišných imunních reakcí. Z těchto důvodů je zvažováno, že nejde o chorobu, ale o syndrom (4).

Prevalence atopického ekzému

Atopický ekzém patří k nejrozšířenějším kožním onemocněním. Prevalence atopického ekzému narůstá, tak jako narůstá prevalence i ostatních atopických onemocnění. Atopickým ekzémem je postiženo až 14 % dětí (5). U dospělých se běžné udává prevalence 1-3 % (6), ale multicentrická studie (centra evropská a v USA) udává prevalenci až 7 % v některých oblastech. (7).

3. Etiopatogeneze atopického ekzému: genetická dispozice, atopie, imunitní reakce a epidermální bariéra

Souhrn

V etiopatogenezi atopického ekzému (atopické dermatitidy) se uplatňuje genetická disposice, abnormální imunitní reakce a porušená kožní bariéra. Atopii ve smyslu zvýšených IgE protilátek nelze brát jako podmínku vzniku atopického ekzému (AE). Asi u 85 % dospělých nemocných s atopickým ekzémem, tedy jen u části nemocných, prokazujeme specifické IgE proti inhalačním a potravinovým alergenům, svědčících o IgE mediované senzibilizaci na dané alergeny. Není zcela jasné, zda reakce mediovaná IgE protilátkami s pozdní buněčnou fází reakce je jen jedna z možných a nejprozkoumanějších cest zánětu u atopického ekzému, a nebo se u některých pacientů, u kterých neprokazujeme IgE, uplatňuje výhradně IV. typ imunitní přecitlivělosti či dokonce další typ imunitní přecitlivělosti. Atopický ekzém je typickou pozdní alergickou reakcí a zdá se, že T lymfocyty jsou hlavní buněčnou populací v infiltrátu z ložiska atopického ekzému a pravděpodobně mají klíčovou úlohu v regulaci patologické kožní reakce a v rozvoji pozdní ekzémové reakce. Přítomnost specifických T lymfocytů vůči potravinovým a vzdušných alergenům byla potvrzena jak v krvi, tak v ekzémovém ložisku. Pro průběh atopického ekzému jsou důležité exacerbující faktory. Vedle alergenů jde o vlivy infekční a různé dráždivé mechanické i chemické podněty zevního prostředí. Průběh atopického ekzému mohou dále ovlivnit vlivy vnitřní: hormonální a stres. Pro chronicitu onemocnění je významným patogenetickým faktorem narušená kožní bariéra se suchostí kůže. To umožňuje snazší průnik alergenů, mikroorganizmů a dráždivých látek do hlubších vrstev kůže a vytváří se předpoklad pro vznik senzibilizace. Komplex interakcí mezi etiopatogenetickými a exacerbujícími vlivy vytváří klinický obraz atopického ekzému u konkrétního nemocného.

Atopický ekzém je tedy onemocnění polyfaktoriální a alergie na vzdušné a potravinové alergeny je jen jedním z mnoha spouštěčů. Skupina nemocných s těžkou formou atopického ekzému má častěji pozitivní IgE protilátky proti vzdušným a potravinovým alergenům oproti nemocným s lehkou formou atopického ekzému.

Etiopatogeneze atopického ekzému

V etiopatogenezi atopického ekzému (AE) se uplatňuje:

1. genetická disposice

2. abnormální imunitní reakce, neuroimunitní dysbalance

3. porucha funkce epidermální bariéry.

Pro průběh atopického ekzému jsou dále důležité exacerbující faktory. Jde o vlivy zevního prostředí: alergeny, infekční agens, různé dráždivé mechanické i chemické podněty. Průběh AE mohou dále ovlivnit vlivy vnitřní: hormonální a stres.

Komplex interakcí mezi etiopatogenetickými a exacerbujícími vlivy není zcela objasněn. Je pravděpodobné, že různí pacienti mají odlišné zastoupení jednotlivého poškození, což by mohlo být důležité pro odlišný terapeutický přístup.

Genetická disposice

Genetická disposice atopického ekzému je charakteristická genetickým polymorfismem, zahrnuje geny pro mediátory atopického zánětu na různých chromozomech: 3, 5, 11. Dále byla pozorována významná asociace AE s mutací genů pro proteiny kožní bariéry, zv. filaggrinu. V širším smyslu se uplatní geny pro kožní bariéru, zánětlivou reakci, specifickou i nespecifickou imunitní odpověď.

Je atopie podmínkou vzniku atopického ekzému?

Podle nedávné definice je atopie vrozená osobní a/nebo familiární disposice k nadměrné produkci protilátek IgE po opakované expozici malým dávkám alergenů zevního prostředí, obvykle proteinů, s rozvojem senzibilizace a následných typických symptomů asthma bronchiale, rinokonjunktivitidy nebo ekzému/dermatitidy (3). Je dobře znám sled atopických onemocnění v průběhu života. V raném dětství (v 1. až 7. roce života) onemocnění startuje atopickým ekzémem (AE), který je v tomto věku často spojen s potravinovou alergií. S věkem postupně přibývá senzibilizace na inhalační alergeny: pyl, roztoče, plísně, zvířecí alergeny spojený s nástupem asthma bronchiale (mezi 3. až 9. rokem života) a manifestací alergické rinokonjunktivitidy, která se rozvíjí nejčastěji mezi 7. až 13. rokem života. V průběhu života se může objevit senzibilizace na další potravinové alergeny.

Ve vztahu k atopickému ekzému nelze však brát atopii (ve smyslu zvýšených IgE protilátek) jako podmínku vzniku. Asi u 85 % dospělých nemocných s AE, tedy jen u části nemocných, prokazujeme specifické IgE proti inhalačním a potravinovým alergenům, svědčících o senzibilizaci na dané alergeny (8, 9). U této skupiny nemocných s průkazem IgE se AE častěji kombinuje s jinými atopickými projevy (asthma bronchiale, alergická rinokonjunktivitida) a častěji se vyskytuje v těžké formě ve srovnání se skupinou, kde senzibilizace na inhalační alergeny a potravinové alergeny není průkazná.

Obě formy, se zvýšenými IgE protilátkami i normální hladinou IgE, jsou nerozeznatelné klinicky i histologicky. Pro diagnostiku onemocnění jsou stěžejní klinická kritéria (10).

Porucha epidermální bariéry

U více než 30 % nemocných s atopickým ekzémem se vyskytuje geneticky daná ztráta funkce filaggrinu (11), který agreguje keratinová filamenta do hrubých svazků, což je klíčový děj při keratinizaci a vytváření epidermální bariéry. Defekt filaggrinu a další abnormality, jako je nedostatek důležitých intercelulárních lipidů stratum corneum, nevhodné zastoupení složek jako cholesterol, esenciální mastné kyseliny a ceramidy vede k nadměrné ztrátě vody. Výsledkem je defektní struktura a funkce epidermální bariéry, porucha hydratace a suchost kůže. Vzniklé mikroskopické epidermální prasklinky umožňují přímé dráždění nervových zakončení. V důsledku porušené kožní bariéry se mohou snáze uplatnit spouštěcí faktory. Do hlubších vrstev kůže se dostávají dráždivé látky, mikroorganismy a alergeny. Zvýšeným průnikem alergenů se vytváří předpoklad pro vznik senzibilizace. Některé výsledky svědčí pro možnou senzibilizaci na potravinu při opakované epikutánní expozici (např. arašídový nerafinovaný olej v topických lécích). Vzniklá senzibilizace vede k poruše orální tolerance a nárůstu senzibilizace příjmem potraviny perorálně (12).

Imunitní reakce u atopického ekzému

Předpokládá se, že kaskáda imunologických dějů je spuštěna vazbou alergenů na IgE protilátky na povrchu Lagerhansových buněk. Poškozená epidermální bariéra propouští zvýšenou měrou antigeny, které jsou prezentovány speciálními kožními makrofágy, tzv. Langerhansovými buňkami T lymfocytům. Diferenciací T lymfocytů do subtypu Th2 dochází k nadprodukci specifických IgE protilátek, které se vážou na vysokoafinní receptory pro IgE na žírných buňkách, eosinofilech, Langerhansových buňkách a jiných antigen prezentujících buňkách a rozvíjí se senzibilizace. Při dalším kontaktu s alergenem je spuštěna reakce imunitní přecitlivělosti mediovaná IgE protilátkami, která vede k aktivace T lymfocytů. T lymfocyty jsou stěžejní buňkou infiltrátu v ekzémovém ložisku. V infiltrátu převládá populace CD4+ T lymfocytů (Th – T helper). Mnoho těchto lymfocytů exprimuje aktivační znaky a znaky typické pro paměťové buňky, které se v minulosti setkaly s antigenem (CD45RO) a dále exprimují antigen CLA (cutaneous lymfocyte-associated antigen). Znak CLA určuje T lymfocytům kůži jako cílový orgán („skin-homing T cell“) (9). Většina „skin-homing“ T lymfocytů v cirkulaci je subtypu Th2 a tyto lymfocyty jsou alergen specifické. Což svědčí pro důležitou úlohu alergen specifických T lymfocytů v patogenezi atopického ekzému. Přítomnost senzibilizovaných CLA pozitivních T lymfocytů („skin-homing T cells“) může být rozhodující pro to, že se alergie na potravinový či vzdušný alergen klinicky manifestuje jako atopický ekzém.

V porozumění imunitních mechanizmů byl učiněn významný pokrok, nicméně zůstává ještě řada nejasností. Atopický ekzém je typicky pozdním zánětem, který nastupuje až 6 hodin po expozici alergenu, často až po 24 hodinách. Pozdně se vyvíjejícímu ekzémovému ložisku může po expozici alergenu předcházet časná reakce v podobě erytému, urtiky či morbiliformního erytému. Není zcela jasné, zda reakce mediovaná IgE protilátkami s pozdní buněčnou fází reakce je jen jedna z možných a nejprozkoumanějších cest zánětu u atopického ekzému, a nebo se u některých pacientů, u kterých neprokazujeme IgE, uplatňuje výhradně IV. typ imunitní přecitlivělosti či dokonce další typ imunitní přecitlivělosti. Je možné, že jen nedokážeme IgE protilátky u některých jedinců v séru detekovat na základě selhání metodiky (v diagnostickém extraktu chybí daný alergen, atd.). Zdá se, že přítomnost specifických IgE není nezbytná pro rozvoj ekzémového ložiska. Příkladem jsou pacienti s pozitivním expozičním testem, negativním specifickým IgE a pozitivním „atopy patch“ testem (13). V každém případě se ukazuje, že T lymfocyty jsou hlavní buněčnou populací v infiltrátu z ložiska atopického ekzému a pravděpodobně mají klíčovou úlohu v regulaci patologické kožní reakce a v rozvoji pozdní ekzémové reakce.

Vzhledem k tomu, že atopický ekzém je charakteristický epidermálním zánětem, důležité jsou vzájemné interakce mezi T lymfocyty a keratinocyty, v akutní fázi je důležitá interakce mezi T lymfocyty a endoteliemi. Regulační T lymfocyty (CD4+CD25+ T lymfocyty, regulační T lymfocyty sekretující IL10 s produkcí nebo bez produkce TGFβ) kontrolují aktivaci autoreaktivních a efektorových T lymfocytů a mají stěžejní význam pro udržení periferní tolerance vůči jednotlivým antigenům.

T lymfocyty sekretují různé cytokiny v různých stádiích ekzémového ložiska. V akutní ekzémové lézi převažuje subtyp Th2 lymfocytů. Cytokiny Th2 typu – IL4, IL13 indukují expresi adhezních molekul na endoteliálních buňkách a receptorů pro IgE na eosinofilech, indukují produkci chemokinů, a ovlivňují funkci keratinocytů. Pro svědivost akutní ekzémové léze má zřejmě význam cytokin IL31 („itch-causing mediator“). Během přechodu akutní fáze zánětu v chronickou se uplatňuje vysoká hladina IL5, který pravděpodobně hraje roli v prolongovaném přežívání eosinofilů. Po 24 hodinách a v chronické fázi se uplatňují vedle IL5 další cytokiny (GM-CSF, IL 12, IFN γ), které mají význam pro rozvoj zánětu Th1 typu.

Spouštěcí faktory atopického ekzému

Jedním z možných spouštěcích (exacerbujících) faktorů u atopického ekzému jsou inhalační alergeny a potravinové vlivy. Jejich problematika je podrobněji rozebrána v dalších kapitolách. Důležité je, že podíl alergenů na exacerbaci atopického ekzému se liší individuálně a individuálně je nutné pátrat po dalších konkrétních spouštěcích faktorech. Při akutní exacerbaci atopického ekzému se vždy vyplatí důkladný rozbor situace, při které došlo ke zhoršení (zaznamenat jídelníček předcházejících 24 hod, činnost a stupeň expozice inhalačním alergenům, požité léky, různé doplňky stravy často bylinného původu, stresové vlivy, probíhající respirační infekce, atd..) .

Velmi významným rysem atopického ekzému je svědivost, která vede k těžko vůlí ovladatelnému škrábání. Tím se prohlubuje porucha kožní bariéry s možností snazšího působení dráždivých látek a alergenů. Dráždivé látky mohou být povahy chemické, např. časté mytí, používání saponátů, ale i pot a povahy fyzikální (tření oděvu), včetně klimatických vlivů.

Daším významným provokujícím momentem jsou infekční faktory. Kůže s atopickým ekzémem prakticky trvale osídluje Staphylococcus aureus, který produkje exotoxiny, z nichž některé z nich působí jako superantigeny. Superantigeny vyprovokují kaskádu prozánětlivých reakcí v kůži a navíc jsou u některých pacientů přítomny specifické IgE protilátky proti superantigenům. Jedna z příčin zvýšeného mikrobiálního osídlení atopické kůže je nedostatek antimikrobiálních peptidů, defensinů. Navíc, zřejmě v důsledku dominujícího zastoupení Th2 subtypu, vzniká zvýšená náchylnost k infekci herpetickými viry a vzniku eczema herpeticatum.

Velmi významným zhoršujícím vlivem je u některých nemocných psychický stres.

Průběh onemocnění mohou ovlivnit vlivy hormonální.

V udržení zánětu AE se může uplatnit i autoimunitní fenomén, tvorba specifických IgE proti autoantigenům, např. Hom S1-4 (14).

U atopického ekzému je častá kontaktní senzibilizace na nízkomolekulární chemické látky. Průběh ekzému komplikuje ve 41 % – 64 % (15). Nejčastěji se objevuje kontaktní alergie na kovy, fragranci, neomycin a lanolin. Senzibilizovaní jedinci s AE odpovídají v kožních epikutánních testech větší reakcí než senzibilizovaní jedinci bez atopického ekzému.

4. Vzdušné alergeny v provokaci atopického ekzému, cesty senzibilizace a přínos režimových opatření

Souhrn

Klinická pozorování potvrzují, že vzdušné alergeny (roztoči, pyl, plísně, zvířecí alergeny) jsou významným spouštěčem u atopického ekzému (atopické dermatitidy). K senzibilizaci a exacerbaci atopického ekzému (AE) může docházet po vdechování aeroalergenů, ale i po kontaktu s kůží. Nejvýznamnějším vzdušným alergenem jsou zřejmě roztoči. Význam aeroalergenů pro průběh atopického ekzému se zvyšuje u starších dětí, dospívajících a dospělých. U nejmenších dětí má větší význam potravinová alergie. U každého nemocného je však nutné individuálně posoudit, do jaké míry se u něho aeroalergen podílí na provokaci AE. U podskupiny nemocných, u kterých je potvrzena klinická vazba na daný aeroalergen, přinášejí režimová opatření, směřující k vyloučení či redukci alergenu v prostředí, zmírnění projevů AE.

Přehled vzdušných alergenů významných pro provokaci atopického ekzému

Klinická pozorování potvrzují, že vzdušné alergeny (roztoči, pyl, plísně, zvířecí alergeny) jsou významným spouštěčem u atopického ekzému (AE). Nejvýznamnějším vzdušným alergenem jsou zřejmě roztoči. U podskupiny nemocných, u kterých je potvrzena klinická vazba na daný alergen, přinášejí režimová opatření, směřující k vyloučení či redukci alergenu v prostředí, zmírnění projevů AE. Význam aeroalergenů pro průběh atopického ekzému se zvyšuje u starších dětí, dospívajících a dospělých. U nejmenších dětí má větší význam potravinová alergie.

K senzibilizaci a exacerbaci AE může docházet po vdechování aeroalergenů, ale i po kontaktu s kůží. U některých nemocných se objevuje ekzém v lokalitách vystavených přímému působení vzdušných alergenů. Požití pylu např. v bylinkových čajích může vyvolat exacerbaci ekzému i perorální cestou.

Nejdůležitějším alergenem vnitřního prostředí našich obydlí a zřejmě nejvýznamnějším provokujícím alergenem u atopického ekzému jsou roztoči, přesněji řečeno jejich výkaly a vysušená, mrtvá těla. Nejrozšířenějšími roztoči domácího prachu jsou Pyroglyphidae: Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pternonyssinus a Euroglyphus maynei. Důležitou charakteristikou roztočů domácího prachu je jejich vysoká enzymatická aktivita a iritační charakter. Vlivem enzymatické aktivity alergenů roztočů dochází k narušení epiteliálních vazeb („tight junctions“) a tím je usnadněn průnik alergenů skrz kožní bariéru. Roztoči mohou svými enzymy (proteinázy) působit také nespecificky prozánětlivě, bez zapojení alergické reakce. Množení roztočů, ale i plísní se zvyšuje v bytech s vysokou vlhkostí (nad 65 %) v kombinaci s teplotou 20 až 30 ºC

Rovněž pylové alergeny mohou u podskupiny nemocných s atopickým ekzémem vyvolat exacerbaci ekzému. Pozitivní specifické IgE v séru nebo pozitivní kožní „prick“ test však potvrzují pouze senzibilizaci, ale neznamenají nezbytně exacerbaci atopického ekzému v pylové sezoně. V řadě případů dochází u nemocných senzibilizovaných na pyl naopak ke zhojení jejich ekzému během pylové sezony. V těchto případech převáží příznivý efekt slunečního záření.

U podskupiny nemocných s AE mohou senzibilizovat a exacerbovat AE také zvířecí alergeny. Zdá se, že v tomto smyslu produkuje kočka rizikovější alergeny než pes.

Ke každému nemocnému je třeba přistupovat individuálně. Při anamnestickém podezření podpořeným pozitivním testem na průkaz specifického IgE, popřípadě „atopy patch“ testem je vhodné zavést režimová opatření k redukci vzdušných alergenů. U dobře diagnostikovaného nemocného přinášejí režimová opatření zmírnění průběhu atopického ekzému.

Režimová opatření jsou předmětem sdělení…..

Diagnostický postup k určení vzdušných alergenů u AE je předmětem následující části tohoto sdělení.

5. Diagnostika vzdušných alergenů u atopického ekzému, testy na průkaz specifického IgE, „atopy patch“ testy, anamnéza

Souhrn

Rutinní diagnostický postup zahrnuje stanovení specifického IgE prostřednictvím kožního „prick testu“ (SPT) a průkazu v séru (sIgE). Výpovědní hodnota těchto testů je u atopického ekzému (AE) nižší než u respiračních onemocnění a vždy je třeba brát v úvahu, že přítomnost specifických IgE protilátek může znamenat senzibilizaci, ale bez klinického zhoršení. Poslední léta se věnovala velká pozornost „atopy patch“ testu (APT), který představuje model pozdní ekzémové reakce. Zdá se, že se vyznačuje větší specificitou než testy na průkaz IgE protilátek. Větší význam má zřejmě při průkazu kontaktní alergie na aeroalergeny u podskupiny nemocných s AE lokalizovaným v místech vystavených působení aeroalergenů. Hodnocení APT je zatíženo velkou chybou a jejich přínos v diagnostice je pouze doplňující a spíše určený pro speciální centra. Expoziční testy na průkaz aeroalergenů se u AE neprovádějí, neexistuje žádný zlatý diagnostický standard, který by nám přesněji posoudil klinické zhoršení AE ve vazbě na expozici vzdušným alergenům a přesněji zhodnotil korelaci výsledku diagnostických metod s klinikou. Musíme se proto do značné míry opírat o anamnestický údaj. U každého nemocného je nutné individuálně posoudit, do jaké míry se u něho aeroalergen podílí na provokaci AE. Při anamnestickém podezření, podpořeným pozitivním testem na průkaz specifického IgE, popřípadě APT, je vhodné zavést režimová opatření. Redukce inhalačních alergenů v prostředí nemocného může u podskupiny nemocných s AE přinést zklidnění průběhu ekzému.

Testy na průkaz specifického IgE – sérové specifické IgE a kožní „prick“ testy

Rutinní diagnostický postup pro průkaz senzibilizace mediované IgE protilátkami zahrnuje testy „in vivo“ (kožní „prick“ testy – SPT) a „in vitro“ (sérová hladina specifického IgE – sIgE). Provádějí se standardizovanou metodikou s pokud možno standardizovanými alergenovými extrakty. Ve vztahu k atopickému ekzému (atopické dermatitidě) mají SPT a sérové specifické IgE nižší výpovědní hodnotu než při hodnocení respiračních klinických projevů. Průkaz specifických IgE protilátek nemusí vždy znamenat exacerbaci atopického ekzému (AE) na odpovídající alergeny. Vždy je třeba mít na paměti, že pozitivní specifické IgE představuje senzibilizaci, která nemusí být klinicky manifestní alergickou reakcí. Stejně tak negativní specifické IgE nevylučuje alergickou reakci vzhledem k možným „non IgE“ imunitním mechanismům u pozdní zánětlivé reakce typické pro atopický ekzém, kde stěžejní úlohu mohou mít na IgE nezávislé specifické T lymfocyty. Může se uplatnit také provokace kontaktem s typickou primárně pozdní T buněčnou přecitlivělostí.

„Atopy patch“ testy v diagnostice vzdušných alergenů u atopického ekzému

V 80. letech byl poprvé použit atopický epikutánní (plátenkový) test (APT – „atopy patch“ test). Uplatnění našel jednak jako model studující pozdní typ imunitní reakce u AE a jednak jako diagnostický prostředek pro průkaz alergie na inhalační a potravinové alergeny. Histologický nález ve vzorku odebraného biopsií z ekzémové ložiska se shoduje se vzorkem z ložiska z pozitivního „atopy patch“ testu. Specifické T lymfocyty proti aeroalergenům byly izolovány jak ze spontánní kožní léze, tak z APT léze. Navíc byly hodnoceny biopsie pozitivního APT od nemocných, kteří na roztočový alergen měli specifické IgE pozitivní a od pacientů s negativním specifickým IgE. Nález byl stejný (13). Není jasné, zda pozitivní reakce v APT je pozdní fází IgE mediované reakce nebo jde o reakci na IgE nezávislou jako u klasické kontaktní dermatitidy. Mezi specifickým IgE a APT není přímá korelace.

Podle „position paper“ EAACI mohou APT se vzdušnými alergeny přispět k diagnóze v situacích:

– podezření na atopický ekzém provokovaný aeroalergenem bez pozitivního specifického IgE a/nebo SPT

– těžký a/nebo persistující AE s neznámými spouštěcími faktory

– mnohočetná IgE přecitlivělost bez potvrzeného klinického významu u pacientů s AE (16). Position paper se zabývá standardizací testu, standardizací testovaných alergenů a jejich dávky, sjednocením v hodnocení testu.

APT byly prováděny s roztoči domácího prachu, pylem a zvířecími alergeny. Ukázalo se, že APT mají v diagnostice alergie na aeroalergeny u AE vyšší specificitu a nižší sensitivitu než testy na průkaz specifického IgE v séru a SPT. U atopického ekzému se neprovádí provokační test s aeroalergeny, neexistuje zlatý diagnostický standard a výtěžnost jednotlivých testů je vztažena k anamnéze. Tím může vzniknout určitá nepřesnost. U pylové alergie, kde zhoršení atopického ekzému sleduje začátek a konec pylové sezony je anamnéza dostatečně spolehlivá. U ostatních alergenů celoročních (např. roztoči) je, vzhledem k pozdnímu nástupu ekzémové reakce, anamnestický údaj již méně spolehlivý, podobně jako u potravinové alergie.

Pro lepší představu výpovědní hodnoty testů lze uvést příklady výsledků studií:

Evropská multicentrická studie zjistila ve srovnání s anamnézou pacienta specificitu APT s Dermatophagoides pteronyssinus 64 %, s pylem trav 91% a senzitivitu s Dermatophagoides pteronyssinus 45 %, s pylem trav 28%. Zatímco specificita SPT s Dermatophagoides pteronyssinus byla 50 %, s pylem trav 54 % a sensitivita 68 % a 80 % (17). Výsledky sérového specifického IgE byly obdobné jako u SPT.

Jiná studie, v které byly prováděny APT s Dermatophagoides pteronyssinus, alergenem kočky a pylu trav prokázala, že nemocní s ekzémem lokalizovaným na místech exponovaným vzdušným alergenům (obličej, dekolt, krk, ruce a dolní části paží a kotníky) mají významně častěji pozitivní APT – v 69 % ve srovnání s 39 % u skupiny s jinou lokalizací ekzému. Výsledek APT může být ovlivněn koncentrací alergenu. Zvýšení z 5000 PNU/g na dvojnásobnou koncentraci vedlo ke zvýšení pozitivity APT o 11 % (18). Navíc reprodukovatelnost „atopy patch“ testu může být ovlivněna aktivitou ekzému v době testování.

6. Potravina v provokaci atopického ekzému, klasifikace reakcí, potravinová alergie u dětí a dospělých, nealergická potravinová přecitlivělost

Souhrn

Potravina patří mezi provokující faktory atopického ekzému (AE). Uplatňuje se potravinová přecitlivělost alergická a nealergická. Alergická reakce je zprostředkovaná imunitním mechanismem mediovaným IgE protilátkami nebo „non IgE“ mechanismem doloženým průkazem specifických T lymfocytů proti potravině. Vedle alergických reakcí se u atopického ekzému může uplatnit mechanismus neimunitní přecitlivělosti. Zde jde o nadměrnou reakci na přirozeně se vyskytující, farmakologicky aktivní látky v potravinách (např. biogenní aminy) nebo látky přídatné (potravinářská aditiva) nebo jde o prostou iritaci nadměrně reaktivní kůže.

Potravinová alergie je zřejmě významným faktorem hlavně u atopického ekzému kojenců a dětí do 3 let. Nejčastěji jde o alergii na kravské mléko, která se vyskytuje až u jedné třetiny těchto dětí. V dalším sledu je alergie na slepičí vejce a dále arašídy, stromové ořechy, ryby, pšeničnou mouku a sóju. Vyloučení potraviny z jídelníčku vede u dobře diagnostikované podskupiny nemocných často k významnému zlepšení průběhu atopického ekzému. Za 12 až 24 měsíců by měla být terapeutická dieta přehodnocena vzhledem k tomu, že většina dětí do 3 let věku začne potravinu tolerovat. Při přetrvávání vysokých hladin specifického IgE proti potravině má alergie tendenci přetrvávat do dospělosti.

U starších dětí a dospělých je potravinová alergie možná, i když výskyt alergie na „klasické“ potravinové alergeny (např. kravské mléko, pšeničná mouka) je řídký, vázaný hlavně na těžší formu atopického ekzému. U starších dětí a dospělých s atopickým ekzémem, kteří jsou senzibilizováni pylovým alergenem, je vždy nutné pomýšlet na možnou potravinovou alergii zkříženou s pylem. Bylo potvrzeno, že zkříženě reagující potraviny (ovoce, zelenina, ořechy, arašídy a další luštěniny) mohou provokovat pozdní, ekzémovou reakci, a to i po tepelné úpravě.

Klasifikace potravinových reakcí

Reakce potravinové přecitlivělosti, které se mohou uplatnit při exacerbaci atopického ekzému (atopické dermatitidy), je třeba rozdělit do dvou skupin. Jde-li o přecitlivělost zprostředkovanou imunitním mechanismem, jedná se o potravinovou alergii. Jestliže prokážeme účast IgE protilátek, mluvíme o potravinové alergii zprostředkované IgE protilátkami. Připouští se však účast jiných, tzv. „non IgE“ mechanismů imunitní přecitlivělosti, kdy se v patogenezi uplatňují T lymfocyty, zřejmě bez účasti specifických IgE protilátek. Jako doklad byly prokázány v ekzémovém ložisku i krvi nemocného specifické T lymfocyty proti potravinovému alergenu. Pro neimunitní patogenetické mechanismy je doporučen termín nealergická potravinová přecitlivělost (3). Více vžité je předešlé označení neimunitních reakcí jako potravinová intolerance.

U nemocných s atopickým ekzémem byla v potravinových expozičních testech pozorována jednak časná kožní reakce – do 2 hodin po expozici (pruritus, urtikárie, morbiliformní erytém) ve spojení s příznaky respiračními, gastrointestinálními či kardiovaskulárními a pozdní reakce ekzémová, která se většinou neobjevuje dříve než za 6 hod, často až za 24-48 hodin.

Potravinová alergie u dětí s atopickým ekzémem

Potravinové alergeny jsou významným spouštěcím faktorem atopického ekzému kojenců a malých dětí. Až jedna třetina dětí s atopickým ekzémem ve věku do 3 let trpí potravinovou alergií, zvláště dětí postižených těžkou formou atopického ekzému (19). Potravinová alergie, klinicky se manifestující jako atopický ekzém, je často prvním projevem atopie u jedince s touto disposicí. Vzhledem ke složení jídelníčku v tomto věku je zřejmé, že nejvýznamnějším alergenem je kravské mléko. K senzibilizaci a k alergickým projevům může dojít již během kojení v důsledku průniku alergenů kravského mléka ze stravy matky do mateřského mléka. Spektrum potravin vyvolávající alergické projevy u dětí tvoří v 90 % případů vedle kravského mléka slepičí vejce a dále arašídy, stromové ořechy, ryby, pšeničná mouka a sója. Zvýšené hladiny IgE protilátek proti potravinám byly zjištěny u 40 až 80 % dětí s pozitivním expozičním testem. Potravinový alergen může mít u kojenců a malých dětí, hlavně s těžkou formou atopického ekzému, stěžejní význam pro provokaci onemocnění. Po eliminaci kravského mléka, popř. jiné alergizující potraviny může dojít u těchto malých dětí k významnému ústupu projevů AE. Prognóza alergie na kravské mléko bývá příznivá, ve více než 80 % dochází do věku 3 let k nástupu tolerance kravského mléka. Pokud se však v tomto raném dětském věku vyvine IgE protilátkami zprostředkovaná alergie na arašídy nebo ryby, tato alergie většinou přetrvává po celý život. Stejně tak má alergie na jiné potraviny tendenci přetrvávat do dospělosti, pokud přetrvávají vysoké hladiny specifického IgE. Na druhou stranu, po nástupu tolerance potraviny, může přetrvávat nízká hladina specifického IgE.

Potravinová alergie u dospělých s atopickým ekzémem

Význam potravinové alergie pro průběh atopického ekzému u dospělých byl dlouho diskutován. V současné době převažuje přesvědčení, že také u starších dětí a dospělých může být potravina zhoršujícím faktorem atopického ekzému. „Position paper“ Evropské akademie alergologie a klinické imunologie doporučuje této problematice věnovat pozornost zvláště u středně těžké a těžké formy atopického ekzému (20).

U starších dětí a dospělých nemocných s atopickým ekzémem se mění spektrum potravinových alergenů. V našich středoevropských podmínkách je v tomto věku nejrozšířenější tzv. zkřížená alergie s pylem. Vyskytuje se u více než 50 % pylových alergiků. Jde o alergii na potraviny rostlinného původu: ovoce, zeleninu, stromové ořechy, arašídy a jiné luštěniny, koření. Klinickým projevem zkřížené alergie je nejčastěji orální alergický syndrom (svědění sliznice dutiny ústní, otok rtů, otok hrdla) provokované kontaktem potraviny se sliznicí dutiny ústní. Po vstřebání do krevního oběhu může dojít i k systémovým projevům, včetně zhoršení atopického ekzému, a to až druhý dne po požití potraviny. Význam potravin zkříženě reagujících s pylem pro exacerbaci atopického ekzému potvrdily studie u dospělých a následně i u dětí (21, 22). Potravinové alergeny zodpovědné za zkříženou alergii (alergeny homologní s Bet v 1, popř. o něco termostabilnější profiliny) tepelnou úpravou ztrácejí prostorové uspořádání a schopnost vazby s IgE. Proto se po požití tepelně upravených potravin u nemocných neobjeví orální alergický syndrom, který je typickou časnou reakcí zprostředkovanou IgE. Může ale být zachována pozdní, ekzémová reakce, protože po tepelné úpravě nedochází k narušení primární struktury, která je schopna vstupovat do vazby s Bet v 1 specifickými T lymfocyty (23).

Význam alergie na klasické potravinové alergeny jako je kravské mléko a pšeničná mouka pro exacerbaci AE dospělých je zřejmě významně menší než u dětí. Dokládají ho spíše kasuistická sdělení (průkaz expozičním testem a průkaz specifických T lymfocytů) než rozsáhlé kontrolované studie Řídký výskyt potravinové alergie u atopického ekzému vyplývá z výsledku neselektované populační studie 1739 dospělých Němců. Atopický ekzém byl zjištěn ve 28 případech a jen u jednoho došlo ve dvojitě slepém expozičním testu ke zhoršení atopického ekzému (24). V naší studii byla dvojitě slepým testem potvrzena alergie na kravské mléko a pšeničnou mouku v 6 případech u 5 pacientů, tj. ve 3,4 % celkového počtu 149 vybraných dospělých pacientů s AE se středně těžkým a těžkým atopickým ekzémem nebo s podezřením na potravinovou alergii (25). Častěji (v 6 %) jsme pozorovali alergii na vejce, potvrzenou otevřeným expozičním testem a pozitivním specifickým IgE v séru a/nebo kožním „prick“ testem (26).

Narozdíl od malých dětí lze u starších dětí a dospělých jedinců pozorovat jen spíše výjimečně spontánní nástup tolerance potraviny a po eliminaci rizikové potraviny dojde k více či méně významnému zklidnění kožních příznaků, ale změny nebývají tak významné jako u kojenců a nejmenších dětí.

Nealergická potravinová přecitlivělost

Nealergická potravinová přecitlivělost je známým exacerbujícím faktorem u atopického ekzému. Je závislá na množství požité potraviny. Přitom se stupeň tolerance může měnit podle aktuálního stavu kůže.

Typickým příkladem je zhoršení ekzému po požití potravin s vysokým obsahem dráždivých a aromatických látek, např. citrusů, ovocných šťáv a kořeněných jídel.

Dále může již o nadměrnou reakci (přecitlivělost) na látky s farmakologickým účinkem (biogenní aminy – histamin, tyramin, fenyletylamin, serotonin, dopamin), které se přirozeně vyskytují v potravinách. Větší obsah biogenních aminů je např. v čokoládě, sýrech, rybách, konzervovaných výrobcích, rajských jablkách, špenátu, jahodách. Obdobně dochází ke zhoršení ekzému po kofeinu, alkoholu, které mají vasoaktivní účinek.

Zhoršení příznaků ekzému je pozorováno také po požití potravin bohatých na přídatné látky, tzv. aditiv, které jsou obsažené ve větším množství ve slazených limonádách, uzenině, v cukrářských výrobcích, konzervovaných a instantních výrobcích, atd.. Patogenetický mechanismus účinku potravinářských aditiv je většinou neznámý, převažuje zřejmě nealergická potravinová přecitlivělost.

7. Diagnostika potravinové alergie u atopického ekzému, anamnéza, kožní „prick“ testy, sérové specifické IgE, „atopy patch“ testy, eliminační dieta a expoziční testy

Souhrn

Cílem diagnostického postupu je co nejspolehlivěji potvrdit potravinovou alergii. Cestou ke správnému odhalení potraviny zodpovědné za zhoršení ekzému je komplexní diagnostický postup.

U malých dětí je vedle anamnézy indikováno provedení testů k zachycení časné reakce zprostředkované IgE protilátkami: sérové specifické IgE, popřípadě kožní „prick“ testy, pokud to dítě zvládne. Při podezření na alergii je nastavena diagnostická eliminační dieta. Při diskrepanci nálezů s klinickým podezřením je indikován orální otevřený expoziční test. Léčebná eliminační dieta by měla být přehodnocena za 12 až 24 měsíců vzhledem k tomu, že většina dětí do 3 let věku začne potravinu tolerovat.

U starších dětí a dospělých je diagnosticky opět nezbytný důsledný anamnestický rozbor a k zachycení časné reakce zprostředkované IgE protilátkami se provádějí kožní „prick“ testy a odběr séra na specifické IgE. V hodnocení těchto testů a anamnézy je nutné vzít úvahu omezenou výpovědní hodnotu (mnoho falešně pozitivních a falešně negativní výsledků, bez klinické vazby). Stěžejní pro diagnózu je následné zavedení diagnostické eliminační diety (hypoalergenní dieta nebo vyloučení konkrétních podezřelých potravin) s monitorováním intenzity projevů atopického ekzému. Následně, v indikovaných případech, je žádoucí potvrdit klinickou reaktivnost na danou potravinu. Formou otevřených expozičních testů se zařazují do jídelníčku jednotlivé podezřelé potraviny. Přitom další potravina by měla být zařazena nejdříve čtvrtý den po předchozím testu. Při zhoršení ekzému v otevřeném orálním expozičním testu je ve vybraných případech vhodné provedení dvojitě slepého, placebem kontrolovaného expozičního testu, který je zlatým diagnostickým standardem. I když je expoziční test časově náročný a je třeba vždy zvažovat riziko, je nezbytný zvláště v případě, kdy anamnéza, serologické testy a kožní testy nejsou v souladu a jedná se o potravinu, která je po nutriční stránce důležitá, např. kravské mléko. Při nesprávné diagnóze zbytečně nepříznivě ovlivníme kvalitu života a snížíme nutriční hodnotu jídelníčku. Je nutné, aby potravinová alergie byla diagnostikována pouze na základě přísných a dobře definovaných kritérií: významná redukce příznaků po vyloučení podezřelé potraviny, exacerbace po požití potraviny a vymizení či významná redukce projevů po zavedení léčebné eliminační diety.

„Atopy patch“ testy mohou v individuálních případech v kombinaci s ostatními diagnostickými metodami přispět k diagnóze. Test zatím není určen k běžnému širokému použití. Stejně tak testy „in vitro“, jako test na aktivaci bazofilů, nepřinášejí pro běžnou praxi významnější užitek oproti běžným testům na průkaz specifického IgE.

Stanovení specifického IgG nebo IgG4 proti potravinovým alergenům nepřispívá u IgE mediované reakce k diagnóze. Tvorba IgG protilátek jako odpověď na průnik alergenů skrz střevní bariéru je považován za normální. Stanovení diagnózy podle hladiny IgG je mylné.

Anamnéza v diagnostice potravinové alergie

Nemocný s atopickým ekzémem (atopickou dermatitidou) může jen obtížně vypozorovat potravinu vyvolávající exacerbaci, protože zhoršení atopického ekzému (AE) nastává s latencí několika hodin a současně působí řada dalších spouštěcích faktorů. Jen asi ve 20 % se podezření nemocného potvrdí v expozičním testu. Přínosnější může být anamnéza u časných reakcí mediovaných IgE protilátkami, tedy v případě, kdy se po expozici potravině objeví, kromě pozdní ekzémové reakce, také časné kožní příznaky do 2 hodin po expozici (svědivost, urtikárie, angioedém, morbiliformní erytém) nebo i respirační a gastrointestinální symptomy. Pomocné bývá podrobné zaznamenání jídelníčku 24 hodin zpět před výrazným zhoršením atopického ekzému. Při opakovaných záznamech se mnohdy podaří označit podezřelou potravinu. V anamnéze vždy cíleně pátráme po pylové alergii s možnou zkříženou potravinovou alergií, častou u starších dětí a dospělých s AE.

Testy na průkaz specifického IgE: kožní „prick“ testy, sérové specifické IgE v diagnostice potravinové alergie u atopického ekzému

U atopického ekzému mají „in vitro“ a „in vivo“ testy na průkaz specifického IgE proti potravinám omezenou výpovědní hodnotu. Ve srovnání s výsledkem dvojitě slepého orálního expozičního testu ukazují mnoho falešně pozitivních výsledků bez klinického korelátu ve smyslu zhoršení atopického ekzému, ale i mnoho falešně negativních výsledků. Interpretace výsledku sérového specifického IgE se střetává s obdobnými problémy jako hodnocení kožních „prick“ testů (SPT).

Sensitivita kožního SPT a sérového specifického IgE je vyšší pro potraviny jako treska, arašíd, vejce, kravské mléko, tedy potraviny, u kterých převažuje senzibilizace na stabilní potravinové alergeny. Ale i u těchto potravin v řadě případů neprokazujeme specifické IgE, přestože reakce na potravinu byla potvrzena v dvojitě slepém testu. Např. v jedné studii bylo specifické IgE doloženo u méně než 50 % dospělých nemocných, kteří zareagovali v expozičním testu na kravské mléko a nebyla nalezena korelace mezi specifickým IgE a specifickými T lymfocyty (27). U dětí s AE a potvrzenou potravinovou alergií je účast IgE protilátek potvrzována častěji, ale také ne vždy. Breuer zjistil, že 25 % pozitivních expozičních testů nebylo provázeno pozitivním specifickým IgE (28). Ve studiích Niggemanna s dětskými alergiky nebylo 10 % pozitivních dvojitě slepých expozičních testů s kravským mlékem, pšeničnou moukou, vejcem a sójou provázeno pozitivním specifickým IgE (29). Vysvětlením může být zapojení jiného, „non IgE“ patogenetického mechanismu, hlavně specifických T lymfocytů do vzniku ekzémové reakce. Falešně negativní výsledek může být dán i chybou v metodice. Pro běžnou klinickou praxi jsou dostupné zatím nestandardizované diagnostické extrakty. Výpovědní hodnota kožního „prick“ testu se zvyšuje s testováním nativních potravin metodou „prick-prick“ (30). Nízká sensitivita SPT a specifického IgE s komerčními diagnostickými extrakty je pochopitelná tam, kde je nemocný senzibilizován na labilní alergeny, časté u ovoce a zeleniny při zkřížené alergii s pylem (labilní alergen chybí v testovaném diagnostickém extraktu). Navíc bylo potvrzeno, že ekzémová reakce může vzniknout po požití potraviny zkříženě reagující s pylem na základě reakce specifických T lymfocytů proti lineárním epitopům, bez zapojení IgE protilátek.

Specificita „in vitro“ a „in vivo“ testů na průkaz specifického IgE bývá všeobecně nižší než senzitivita, zvláště při hodnocení pozdní, ekzémové reakce. Pozitivní kožní test bez klinického ekvivalentu bývá často způsoben zkříženou reakcí mezi potravinami nebo potravinou a inhalačním alergenem, popř. klinicky němou přecitlivělostí. U některých nemocných s atopickým ekzémem se setkáváme s mnohočetnou pozitivitou sérového specifického IgE proti jednotlivým potravinovým alergenům. Často to bývá u nemocných s vysokou hladinou celkového IgE. Skutečná klinická reaktivitu (alergie) jednotlivých potravin musí být u těchto nemocných potvrzena zhoršením atopického ekzému v expozičním testu. Pozitivní výpovědní hodnota (PPV) specifického IgE vůči potravinám se pohybovala od 18-57 % podle druhu testované potraviny (31).

U atopického ekzému je v individuálních případech upřednostňováno stanovení sérového specifického IgE oproti kožním „prick“ testům. Vyšetření sérového specifického IgE je s výhodou používáno při dermografismu nebo hyporeaktivitě kůže navozené polékově nebo indukované UV léčbou, dále u těžkých generalizovaných forem ekzému či u malých, nespolupracujících dětí. Navíc může být výhodou kvantifikace protilátek. Skupina kolem Sampsona jako první hlásila význam koncentrace specifického IgE pro předpověď klinicky významné potravinové alergie (19). Pro několik potravin a pouze u dětí byl stanoven tzv „decision point“, tedy hladina specifického IgE, popř. velikost pupenu v kožním testu, která s 95% pravděpodobností stanovuje diagnózu potravinové alergie a prakticky vylučuje potřebu expozičního testu. Hodnota „decision point“ se však velmi liší podle populace (věk, diagnóza, atd.), byl stanoven hlavně pro dětskou populaci a pro časné reakce. Pro ekzémové reakce po potravinách dosud nebyl stanoven. Velmi zjednodušeně lze pro běžnou praxi použít tvrzení, že čím vyšší je velikost reakce v SPT nebo hodnota sérového sIgE, tím větší je pravděpodobnost, že je nemocný skutečně alergický na danou potravinu (32).

Jinými „in vitro“ testy jsou testy založené na aktivaci senzibilizovaných bazofilů, to znamená bazofilů s navázanými specifickými IgE protilátkami. K aktivaci bazofilů byla použita nativní potravina, diagnostický potravinový extrakt, čištěný přirozený či rekombinantní alergen. Stupeň aktivace bazofilů po expozici dané potravině či alergenu „in vitro„ je určován měřením exprese povrchových aktivačních antigenů (CD63, CD203c) pomocí průtokové cytometrie nebo měřením množství uvolněných mediátorů, např. sulfidoleukorienů nebo histaminu, k jejichž detekci se používá nejčastěji metoda ELISA. Tyto testy jsou zatím spíše předmětem výzkumu a nemají pro praxi přesvědčivě větší přínos než kožní „prick“ testy a sérové specifické IgE.

Atopické epikutánní testy („atopy patch“ testy) v diagnostice potravinové alergie u atopického ekzému

V případech, kdy pozitivní expoziční test není provázen zvýšenou hodnotou specifického IgE, se nabízí možnost dominantní úlohy T lymfocytů. Na základě těchto nálezů bychom očekávali přínos atopických epikutánních testů, které jsou jakýmsi modelem pozdní ekzémové reakce Atopické epikutánní testy („atopy patch“ test – APT) se provádějí obdobnou technikou, jaká se používá při běžném epikutánním testování. „Position paper“ EAACI/GA²LEN se zabývá standardizací tohoto testu (16). Převládá doporučení provádět atopické epikutánní testy s neředěnými, čerstvými potravinami. Testy se hodnotí za 48 a 72 hodin.

Studie, které se zabývaly významem APT v diagnostice potravinové alergie u AE, se zaměřily zvláště na potraviny: kravské mléko, slepičí vejce, obilná mouka, arašídy. Většina studií byla provedena s dětskou populací s atopickým ekzémem. Zkušenosti s testy ukázaly, že APT může zlepšit diagnostiku potravinové alergie u pacientů s AE, u kterých potravina vyvolává pozdní reakci po požití a kde jsme získali negativní výsledek testů na průkaz specifického IgE (SPT a sérové sIgE) (29). Dále u nemocných s těžkým a persistujícím AE s neznámými spouštěcími faktory a u nemocných s mnohočetnou senzibilizací zprostředkovanou protilátkami IgE bez potvrzené klinické relevance. Jinými slovy lze říci, že v individuálních případech APT pomohl v kombinaci s testy na průkaz specifického IgE zachytit pacienty s možnou potravinovou alergií. Zavedení APT ale bohužel nevedlo k významné redukci potřeby expozičních testů u dětí (33). Přínos APT v diagnostice potravinové alergie není zdaleka tak jednoznačný, jak se zpočátku doufalo. Sensitivita APT s potravinovými alergeny se pohybovala od 18 % do 93 %, specificita od 41 do 97 % a pozitivní výpovědní hodnota od 40 % do 96 %. (34). Atopické epikutánní testy nejsou zatím určeny k všeobecnému použití v diagnostice potravinové alergie (24.)

Diagnostická eliminační dieta

Diagnostická eliminační dieta je nedílnou součástí diagnostického postupu a v některých případech je stěžejní pro určení senzibilizující potraviny.

Při sestavování diety se řídíme buď konkrétním podezřením, které vyplyne z anamnézy, z výsledků testů na průkaz specifického IgE (SPT, sérové sIgE), popř. APT. U těžké formy atopického ekzému a tam, kde trvá podezření na potravinovou alergii bez konkretizace podezřelé potraviny či potravin, bývá nutné zavést hypoalergenní dietu s vyloučením všech významných potravinových alergenů. U těžkých stavů byla výjimečně použita dieta elementární obsahující pouze aminokyseliny. Malým dětem může být zaveden do výživy jako diagnostická eliminační dieta přípravek na bázi extenzivně hydrolyzované bílkoviny.

Dieta by měla u atopického ekzému trvat dostatečně dlouho, minimálně 3 týdny, nejlépe 4-6 týdnů. Pokud dojde ke zlepšení kožního nálezu, lze usoudit, že vliv potraviny na průběh atopického ekzému je významný.

Pokud během diety nedojde ke zlepšení příznaků atopického ekzému, je pravděpodobnost potravinové alergie mizivá. Je samozřejmě nutné přehodnotit, zda potravina povolená v dietě nemůže být zodpovědná za obtíže. Při zlepšení klinického stavu je alergie podezřelá. Pokud je zlepšení objektivizováno (např. měřením indexu SCORAD) a je spojeno s anamnestickým podezřením a pozitivitou SPT a/nebo sérového sIgE (zvláště je-li pozitivita výrazná), spolehlivost výsledku eliminační diety se zvyšuje. Je však třeba počítat s placebovým, autosugestivním účinkem. V nejistých případech je nutné přistoupit k expozičním testům.

Orální potravinové expoziční testy

Expoziční testy zaujímají v diagnostice potravinové alergie stále nezastupitelné místo. Pokud výsledky vyšetření (anamnéza, sérové sIgE, SPT, ev. APT a eliminační dieta) nejsou v souladu, je nezbytné potvrdit recidivu nebo exacerbaci ekzémových projevů expozičním testem – požitím podezřelé potraviny. Expozičnímu testu (ET) by měla předcházet diagnostická eliminační dieta, která by měla vést ke zklidnění atopického ekzému.

Expoziční testy mohou být prováděny jako otevřené, jednoduše slepé a dvojitě slepé, kontrolované placebem.

Při provádění ET je vždy nutné posoudit riziko závažné alergické reakce. Pokud jde o pacienta, u kterého potravina provokuje výhradně ekzémové projevy a měl před diagnostickou dietou potravinu v jídelníčku, testy se mohou provádět ambulantně. V případě podezření na neekzémové, časné reakce po požití potraviny a pokud nemocný trpí současně závažnější formou bronchiálního astmatu, je vhodné upravit metodiku (postupné zvyšování dávky, prodloužení intervalu mezi dávkami, zajištění přístupu do žíly, atd.) a provést test na specializovaném pracovišti. Pokud se vyskytla závažná anafylaktická reakce v anamnéze, je ET kontraindikovaný. Zvláštní opatrnosti si zaslouží ET prováděný po dlouhodobé eliminaci testované potraviny.

Při otevřeném orálním expozičním testu se testovaná potravina podává v běžné formě. Test je tedy běžně dostupný a proveditelný. Příkladem testované dávky u dospělého jedince je jedna sklenka mléka při testování kravského mléka, jedno vejce nebo jedna porce nudlí připravených z pšeničné mouky soli a vody při testování pšeničné mouky. U dětí je dávka adekvátní věku a váze. Pokud je otevřený ET negativní, lze potravinu zavést do jídelníčku a sledovat asi jeden týden, zda nedojde ke zhoršení ekzémových projevů. Ideální je provedení testu pod objektivní kontrolou při zaznamenávání intenzity projevů v čase. Překážkou je velká časová náročnost.

Pokud je otevřený ET pozitivní a výsledek je v souladu s anamnestickým podezřením a pozitivním průkazem specifických IgE protilátek (SPT a/nebo sIgE), je v běžné praxi možné uzavřít diagnózu.

V indikovaných případech, např. tam, kde převažují subjektivní příznaky po požití potraviny (svědivost), výsledek je nejednoznačný nebo není v souladu s výsledky – SPT, sIgE a anamnézou, je velmi vhodné pozitivní otevřený ET potvrdit dvojitě slepým, placebem kontrolovaným expozičním testem. V tomto testu nemocný ani lékař nevědí, zda je testováno placebo nebo potravina. Dvojitě slepý test je častěji indikován u potravin, které jsou významné po nutriční stránce, široce zastoupené v jídelníčku, jako je kravské mléko, pšeničná mouka. Cílem je získat co nejspolehlivější výsledek a následně zodpovědně rozhodnout o dietě. Význam má také u pacientů s podezřením na mnohočetnou potravinovou alergii (32). Kontrolovaný dvojitě slepý test je nezbytný ve vědeckých studiích.

Pro zamaskování potraviny je u časných reakcí indikováno použití testovacích pokrmů připravených speciální recepturou s použitím potravin s výraznou chutí, vůní, popř. barvou. Příprava je vázána na dostupnost receptur pro jednotlivé potraviny a na spolupráci s kuchyní, kde budou testovací pokrmy připraveny. U potravinové alergie s výhradně ekzémovými projevy po požití potraviny lze u větších dětí a dospělých použít k zamaskování želatinové kapsle s lyofilizovanou potravinou. Této metodice by však měl předcházet otevřený expoziční test, který zachytí případné těžší časné reakce a projevy charakteru orálního alergického syndromu, u kterého je použití testu s kapslemi kontraindikováno (kapsle zabrání kontaktu se sliznicí dutiny ústní). U dětí je vždy třeba upravit dávku potraviny podle věku a váhy. Při testování mléka u kojenců lze použít jako placebo a k zamaskování hydrolyzát mléčné bíkoviny, kterou kojenec před testem toleroval.

Při negativním ET by měla vždy následovat kontrolovaná otevřená expozice v běžné formě a dávce k vyloučení falešně negativního nálezu např. v důsledku ztráty alergenicity testované potraviny.

Zvláštnosti expozičních testů u atopického ekzému: Orální expoziční testy pro průkaz potravinové alergie u atopického ekzému (AE) mají své zvláštnosti. Očekáváme zde pozdní, ekzémovou reakci, která se často projeví až po opakovaném podání potraviny v dostatečné dávce. Proto, pokud nedojde již po první dávce k jednoznačným alergickým projevům, je nutné podat další dávky během několika dní (minimálně tři dávky během dvou až tří dnů). Dále je nutné odečíst nejen časnou reakci (do 2 hodiny po podání dávky), ale i reakci pozdní (za 24 hodin, popř. 48 hodin). K hodnocení intenzity ekzémových projevů je vhodné použít např. SCORAD index. Zlepšení SCORAD indexu o 10 je obvykle považován za pozitivní výsledek. Pokud je více podezřelých potravin, neprovádí se orální expoziční test s další potravinou dříve, než čtvrtý den od předešlé expozice. Diagnostický algoritmus pro expoziční testy u atopického ekzému ukazuje tabulka č.1, která vychází z „position paper“ EAACI a GA²LEN (24) .Tento metodický návod navazuje na „position paper“ EAACI (35), který se zabývá standardizací expozičních testů u časných reakcí.

Hlavním nedostatkem expozičních testů u atopického ekzému je časová náročnost a obtížné hodnocení. Pro průkaz pozdní ekzémové reakce musejí testy trvat několik dní. Výsledek testu mohou ovlivnit další provokující faktory, které nejsme schopni kompletně eliminovat.

Negativní výsledek by měl být ověřen monitorováním ekzému po zařazení potraviny.

Tab. č. 1 Diagnostický postup pro potravinovou alergii u atopického ekzému podle“position paper“ EAACI a GA²LEN (24)

AE: atopický ekzém, PA: potravinová alergie, SPT: kožní „prick“ test, APT: atopický epikutánní test, ET: expoziční test (otevřený expoziční test a pro případ nejspolehlivější diagnostiky dvojitě slepý, placebem kontrolovaný expoziční test)

 

Persistující středně těžký a těžký AE

 

Anamnéza možné PA, sérové specifické IgE, SPT, (APT)

 

Diagnostická eliminační dieta trvající několik týdnů (4-6 týdnů)

 

 

První odměřovaný orální expoziční test

 

Hodnocení neekzémových příznaků v průběhu testu a následující 2 hodiny

 

Hodnocení intenzity ekzémových příznaků po dobu nejméně 16-24 hodin po orálním ET

 

 

Nejméně jeden den bez expozice

 

další orální ET

 

8. Postavení alergologa v diagnostice a léčbě atopického ekzému, alergenní spouštěcí faktory, antihistaminika, specifická alergenová imunoterapie

Souhrn

Léčbu atopického ekzému (atopické dermatitidy) řídí kožní lékař. Je plánována s ohledem na chronický průběh onemocnění a musí postihnout všechny známé etiopatogenetické momenty, tak jako jsou popsány v kapitole o etiopatogenezi atopického ekzému (AE). Kožní lékař využívá řadu lokálních léků s cílem udržet kůži dostatečně hydratovanou. Zásadní v léčbě jsou léky s protizánětlivým účinkem, hlavně ze skupiny topických kortikosteroidů, ev. topických imunomodulátorů (inhibitory calcineurinu). K potlačení kolonizace patogenními mikroorganismy jsou indikovány léky s anitibakteriálním, antimykotickým, eventuálně antivirovým účinkem. Vzhledem k tomu, že ekzém se často zklidňuje vlivem oslunění, používá se k léčbě fototherapie. U těžších forem je někdy nezbytná systémová protizánětlivá léčba (kortikosteroidy, cyclosporin A, azathioprin a jiné). Podrobnější rozbor dermatologických léčebných postupů je předmětem jiných sdělení.

Je třeba zdůraznit přinos alergologa v péči o nemocného s AE. Alergolog by měl být v managementu atopického ekzému nezbytným partnerem kožnímu lékaři. Každý nemocný s atopickým ekzémem by měl alespoň jednou za život projít alergologickým vyšetřením. Jedním z úkolů alergologa v diagnostice a léčbě atopického ekzému je blíže specifikovat podíl atopie a alergie na inhalační a potravinové alergeny u konkrétního pacienta s AE. Na základě co nejpřesnější diagnózy by dále měl nastavit dietní a režimová opatření. U vhodných nemocných s potvrzenou alergií na vzdušné alergeny indikuje pravidelnou preventivní léčbu antihistaminikem. Úkolem alergologa je zvážit přínos specifické alergenové imunoterapie. Nezbytnou podmínkou úspěchu léčby je správná indikace, potvrzení přítomnosti specifického IgE proti danému alergenu s jasnou klinickou vazbou (exacerbace AE) po expozici tomuto alergenu. Specifická alergenová imunoterapie může být přínosná jen u podskupiny nemocných

Alergenní spouštěcí faktory

Jedním z úkolů alergologa v diagnostice a léčbě atopického ekzému je blíže specifikovat podíl atopie a alergie na inhalační a potravinové alergeny u konkrétního pacienta s AE. Využívá k tomu diagnostických postupů a znalostí o rizikových alergenech, které jsou rozebrány ve výše uvedených kapitolách tohoto sdělení. Je třeba zdůraznit nutnost, co nejpřesněji specifikovat rizikové alergeny. Nestačí samotný průkaz specifického IgE proti alergenům, ale musíme mít potvrzenu klinickou vazbu na daný alergen, tedy exacerbaci po expozici alergenům. Toto platí dvojnásobně u potravinové alergie! V současné době neumíme potravinovou alergii léčit, lze jí pouze přecházet. Jedinou spolehlivou možností, jak předejít alergické reakci, je vyloučení rizikové potraviny z jídelníčku. Je třeba zabránit zbytečně široké dietě, která může mít nepříznivý nutriční dopad a pro nemocného může být sociálně a ekonomicky velmi stresující. Správnost diagnózy potvrzuje zklidnění atopického ekzému po zavedení dietních a režimových opatření.

Antihistaminika v léčbě atopického ekzému

V léčbě atopického ekzému se používají antihistaminika zvláště pro jejich protisvědivý účinek. S tímto cílem se často, hlavně před spánkem, s větším efektem používají antihistaminika I. generace (např. Dithiaden). Na základě alergologického vyšetření a zjištění, že expozice vzdušným alergenům (roztoči, pyl, plísně, zvířecí alergeny) má zjevný podíl na exacerbaci onemocnění, se přistupuje k pravidelnému preventivnímu podávání antihistaminik, v tomto případě antihistaminik II. generace (levocetirizin, desloratadi, cetirizn, loratadin, ev. další). U dobře zvolené podskupiny nemocných vede pravidelná léčba antihistaminikem ke zklidnění průběhu atopického ekzému.

Přínos specifické alergenové imunoterapie (SAIT) v léčbě atopického ekzému

Specifická alergenová imunoterapie je jedinou dostupnou léčebnou možností k navození tolerance alergenu u nemocných s přecitlivělostí mediovanou IgE protilátkami. Má smysl tam, kde nelze vyloučit daný alergen z prostředí nemocného. Při alergii na roztoče domácího prachu lze dosáhnout pomocí režimových opatření významné redukce alergenů v bytech nemocných, ale k další expozici dochází ve školách, na pracovišti, při sportovních aktivitách, atd.. U alergie na pyl je efektivnost režimových opatření (s výjimkou vycestování do jiné zeměpisné oblasti) ještě menší.

Během SAIT je senzibilizovaným jedincům podáváno definované množství alergenu ve stoupající dávce a dále dlouhodobě, minimálně 3 roky, v dávce udržovací. Alergen může být v depotní formě a podává se v subkutánních injekcích nebo ve formě k podání sulinguálnímu.

Specifická alergenová imunoterapie je běžně indikována u nemocných s alergickou rinokonjunktivitidou a asthma bronchiale. U atopického ekzému byla indikace mnohdy diskutována, efekt léčby byl zpochybňován, často z obav z exacerbace onemocnění během léčby. V německé multicentrické, dvojitě slepé studii byl sledován efekt subkutánní specifické imunoterapie alergenem roztočů domácího prachu (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus) u nemocných s atopickým ekzémem a potvrzenou IgE mediovanou alergií. Celkem 89 dospělých nemocných.dostávalo různou dávku (3 skupiny) alergenu po dobu 1 roku. Léčba byla dobře snášena a přinesla významné zlepšení atopického ekzému (hodnoceno indexem SCORAD a spotřebou lokálních kortikosteroidů) ve skupině léčených dávkou alergenu 2000 a 20000 SQ-U jednou za týden oproti skupině léčené dávkou 20 SQ-U (36). Metaanalýza studií do r. 2006 (celkem 5 studií dvojitě slepých včetně výše uvedené studie a dále 18 heterogenních studií s různým alergenem subkutánním a sublinguální) zabývající se efektem specifické alergenové imunoterapie u atopického ekzému potvrdila přínos subkutánní léčby. Při použití sublinguální terapie byly výsledky nesourodé (37). V r. 2007 byla provedena dvojitě slepá studie sublinguálním roztočovým alergenem u dětí s příznivým efektem. (38).

Zdá se tedy, že i v léčbě atopického ekzému může být specifická alergenová imunoterapie, zvláště roztočovým alergenem, přínosná, ale pouze u podskupiny nemocných. Nezbytnou podmínkou je správná indikace, potvrzení přítomnosti specifického IgE proti danému alergenu s jasnou klinickou vazbou (exacerbace AE) po expozici tomuto alergenu. Při léčbě je vhodný individuální přístup s individuálním dávkováním při snížené toleranci (exacerbace ekzému během léčby).

U nemocných s průkazem IgE protilátek proti aeroalergenům, se středně těžkou a těžkou formou AE je diskutován přínos léčby omalizumabem (anti IgE protilátky). Efekt této léčby může být omezen u nemocných s vysokou hladinou IgE, která se často u nejtěžších forem vyskytuje. Výhodou této léčby, oproti jiným typům biologické léčby, je dobrá tolerance a minimum nežádoucích účinků. V našich podmínkách je tato léčba indikována zatím jen na těžké formy asthma bronchiale.

9. Prevence atopického ekzému a rozvoje senzibilizace na potravinové a vzdušné alergeny

Souhrn

Názory na prevenci rozvoje senzibilizace na potravinové a vzdušné alergeny procházejí vývojem. Opouštějí se předešlá doporučení (např. výhradní kojení do konce 6 měsíce, opožděné zavedení příkrmů a rizikových potravin do jídelníčku kojence a batolat). Některé výsledky studií ukazují, že tato opatření byla nejen nepřínosná, ale možná i škodlivá pro vývoj orální tolerance vůči potravinám.

V současné době je doporučováno výhradní kojení (jako alternativa hypoalergenní přípravky s mléčnou bílkovinou upravenou na bázi hydrolýzy) do konce 4. měsíce věku dítěte. Dále se již nedoporučuje oddalovat zavedení příkrmů a zavedení potravin s vysokou alergizující potencí. Nepotvrdil se ani přínos restriktivních dietních omezení pro gravidní a kojící matku.

Nezměněna zůstala doporučení vyvarovat se tabákovému kouři, redukovat vlhkost v bytech, a co nejvíce omezit vliv znečistění vnitřního i zevního prostředí. U rizikových dětí je zvažován přínos preventivního vyloučení kočky z prostředí, zatímco redukce roztočů v primární prevenci zřejmě nemá smysl.

Klíčová slova: atopický ekzém, atopická dermatitida, atopie, atopická disposice, genetická disposice, alergen, alergie, vzdušný alergen, potravinový alergen, potravinová alergie, orální tolerance, senzibilizace, dietní, prevence, prevence alergie, preventivní, výživa, epigenetický, imunitní reakce, kojení, mateřské mléko, střevní bariéra, mikroflóra, jídelníček, příkrm, hypoalergenní přípravek, extenzivně hydrolyzovaný, dieta matky, znečištění vnitřního prostředí, znečištění zevního prostředí

Dietní preventivní opatření

Rozvoj atopie probíhá na základě genetické disposice. Je pravděpodobné, že výživa může mít zvláště v raných fázích života epigenetický a regulační vliv, že spolu s dalšími vlivy moduluje imunitní reakce. Není pochyb o významu kojení pro prevenci atopického onemocnění.. Vedle psychologického významu má mateřské mléko velký význam ochranný pro nezralou střevní sliznici kojence, umožňuje příznivý vývoj imunitního systému střeva a celé střevní bariéry, má pozitivní vliv na příznivé osídlení střevní mikroflórou. Posuny v názorech se týkají délky kojení, zvláště výhradního kojení. Jinými slovy, kdy zařazovat do jídelníčku příkrmy. Byla opuštěna předchozí doporučení výhradně kojit minimálně 6 měsíců a zvláště Americkou akademií alergologie a klinické imunologie doporučovaná dietní restriktivní opatření (vyloučení požití kravského mléka do 1 roku věku, vajec do 2 let a ryb, korýšů, ořechů a arašídů do 3 let věku). Současná data podporují výhradní kojení po dobu čtyř měsíců pro prevenci atopického onemocnění (39). Byl potvrzen ochranný vliv kojení pro vznik alergie na kravské mléko a rozvoj atopického ekzému v prvních letech života. Pokud kojení není možné, je doporučen pro rizikové děti s atopickou disposicí hypoalergenní přípravek zvláště s extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou do konce čtvrtého měsíce života. Nedoporučuje se oddalovat zavedení příkrmů po dokončení čtvrtého měsíce života. Po dosažení tohoto věku není vhodné oddalovat ani zavedení potenciálních potravinových alergenů do jídelníčku. Některé studie ukazují, že zavedení příkrmů opožděně je nepříznivé pro navození orální tolerance, vede ke zvýšenému riziku potravinové alergie a atopického ekzému. Stejně tak nejsou doporučována žádná preventivní dietní opatření po prvním roce života. Nejsou důkazy pro preventivní efekt mlék jiných savců (kozí ovčí, kobylí mléko). Tato doporučení nemusí být definitivní. Probíhající kontrolované randomizované studie snad vnesou jasnější světlo do rozhodnutí, jaký věk dítěte je nejvhodnější pro zařazení potraviny s ohledem na navození orální tolerance vůči potravině.

V současné době neexistuje žádný jednoznačný důkaz pro restrikční dietní opatření matky během těhotenství a kojení. Nově se však doporučuje zavádět ryby do jídelníčku těhotné a kojící ženy a dítěte do 1. roku života. Zdá se, že středomořská strava má ochranný účinek před rozvojem atopického onemocnění.

Význam redukce vzdušných alergenů a znečištění v prevenci

Na základě zhodnocení dostupných studií z let 2003 až 2008 s přihlédnutím k jejich metodické kvalitě zrevidovala německá skupina význam také preventivních opatření týkajících se vzdušných vlivů z prostředí (39). Co se týče zvířat se srstí není důvod preventivně tato zvířata vyloučit z prostředí, pokud nejde o jedince se zvýšeným rizikem alergie. U rizikových dětí je doporučeno vyloučit z prostředí dítěte kočku, zatímco u psa se nezjistilo větší riziko. Nepotvrdil se příznivý efekt zvířat v domácím prostředí pro vývoj atopického onemocnění. Opuštěno bylo doporučení redukovat expozici roztočům domácího prachu v primární prevenci. Režimová opatření mají však význam při vzniku přecitlivělosti jako sekundární a terciální prevence. Nezměněna zůstala doporučení vyvarovat se tabákovému kouři, redukovat vlhkost v bytech a nebyl potvrzen nepříznivý vliv vakcinace dětí podle běžného rozpisu. Dále je doporučeno co nejvíce omezit vliv znečistění vnitřního prostředí (výpary z nového nábytku, maleb, atd.) a vlivu zevních polutantů, např. z automobilového průmyslu. Tato opatření mají větší význam pro rozvoj asthma bronchiale. Jako prevence alergie je dále doporučeno zabránit nadváze dítěte.

10. Resumé

Atopický ekzém je polyfaktoriální onemocnění. Inhalační alergeny a potravinové alergeny mohou být jedním z mnoha provokujících faktorů. Význam těchto vlivů pro průběh atopického ekzému je třeba zhodnotit individuálně u každého nemocného. Potravinová alergie má větší kauzální význam pro ekzém hlavně kojeneckého věku, s věkem stoupá význam inhalačních alergenů.

Zásadním léčebným opatřením u atopického ekzému je správná péče o kůži. Zlepšení epidermální bariéry zabraňuje nárůstu senzibilizace epikutánní cestou a vede k lepší toleranci alergenů a dráždivých fyzikálních i chemických podnětů.

Ekzémová reakce je typickým pozdně nastupujícím kožním zánětem. Testy na stanovení specifického IgE mají u atopického ekzému omezenou výpovědní hodnotu. V diagnostice alergie na inhalační a potravinové alergeny je pro potvrzení diagnózy nejdůležitější ústup ekzémových projevů po zavedení režimových opatření a při eliminační dietě a exacerbace ekzému po požití potraviny nebo expozici vzdušnému alergenu. Každé doporučení dietních restrikčních opatření by mělo být následováno monitorováním atopického ekzému a zhodnocením po nutriční stránce.

11. Literatura

1. Ettler K.. Indexy v klinickém hodnocení psoriázy a atopického ekzému. Čs Derm 1995; 70: 45-47.
2. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taieb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza A-M, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J for the European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. JEADV 2010; 24: 317-328.
3. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Martell JAO, Platts-Mills TAE, Ring J, Thien F,Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6.
4. Johansson SGO, Hourihane JO’B, Bouquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Haga-Hamsten M, Wüthrich B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.
5. Kjaar H, Eller E, Hest AS, et al. The prevalence of allergic diseases in young chidren with atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 332 – 336.
6. Schultz- Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002; 22: 1-24.
7. Harrop J, Chinn S, Verlato G, et al. Eczema, atopy and allergy exposure in adults: a population-based study. Clin Exp Allergy 2007; 37: 526-535.
8. Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon HU, Akdis CA, Wüthrich B. Epidemiology, clinical features, and immunology of the „intrinsic“ (non IgE-mediated) type of atopic dermatitis /constitutional dermatitis). Allergy 2001; 56: 841-9.
9. Werfel T, Wittmann M. Regulatory Role of T lymphocytes in Atopic Dermatitis. In Bklase K (ed.: T Cell Regulation in Allergy, Asthma and Atopic Skin Diseases. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2008; vol 94: 101-11.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta derma Venerol 1980; 92 (Suppl): 44-7
11. Rodriguez E, Baurecht H, Gerberách E, et al: Meta-analysis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma: Rébusy risk factor in atopic disease. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1361-70.
12. Strid J, Hourihane J, Kimber I, et al: Epicutaneous exposure to peanut protein prevents oral tolerance and enhances allergic senzitization. Clin Exp Allergy 2005; 35: 757-66.
13. Holm L, Matuseviciene G, Scheynius A, Tengvall Linder M. Atopy patch test with house dust mite allergen – an IgE mediated reaction? 2004; Vol 59 Issue 8: 874-884.
14. Mitterman I, Aichberger KJ, Budner R, Monthes N, Renz H, Valenta R. Autoimmunity and atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 367-371.
15. Mortz CG,Andersen KE. Allergic contact dermatitis in children and adolescents. Contact Derm 1998; 15: 12-17.
16. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel T. EAACI/GA²LEN Position paper: Present status of the atopy patch test. Allergy 2006; 60: 1377-84.
17. Darsow U, Laifaoui J, Kreschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wüthrich B, Borelli S Jr., Giusti F, Seidenari S, Drzimalla K, Simon D, Disch R, Borelli S, Devillers ACA, Oranje AP, De Raeve L, Hachem JP, Dangoisse C, Blondeel A, Song M, Breuer K, Wulf A, Werfel T, Roul S, Taieb A, Bolhaar S, Bruijnzeel-Koomen C, Brönnimann M, Braathen LR, Didierlaurent A, André C, Ring J. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicente study. Allergy 2004; 59: 1318-25.
18. Darsow U, Vieluf D, Ring J. The atopy patch test: an increased rate of reactivity in patients who have an air-exoposed pattern of atopic eczema. Br J Dermatol 1996; 135: 201-7
19. Sampson HA. Eczema and food hypersensitivity. In Food Allergy: adverse reactions to foods and food additives. Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, ed Blackwell Science USA 1997: 193-209
20. Werfel T, Ballimer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rance F, Turjanmaa K, Worm M. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of EAACI and GA²LEN. Allergy 2007; 62: 729-28.
21. Reekers R, Busche M, Wittmann M, Kapp A, Werfel T. Birch pollen related food trigger atopic dermatitis with specific cutaneous T-cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 466-472
22. Breuer K, Wulf A, Constien A, Tetau D, Kapp A, Werfel T. Birch pollen-related food as a provocation factor of allergic symptoms in children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy 2004; 59: 988-994
23. Bohle B, Zwölfer B, Heratizadeh A, Jah-Schmid B, Dall Antonia Y, Alter M, Keller W, Zuidmeer L, van Ree R, Werfel T, Ebner Ch. Cooking birch pollen-related food: Divergent consequences for IgE- and T cell-mediated reactivity in vitro and in vivo. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 242-9
24. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rance GF, Turjanmaa K, Worm M. Eczematous reactions to food in atopic eczema: positiv paper of the EAACI and GA²LEN. Allergy 2007; 62: 729-728
25. Ettlerová K, Čelakovská J, Ettler K, Vaněčková J. Alergie na kravské mléko a pšeničnou mouku u atopického ekzému dospělých. Alergie 2009; 2: 112-120.
26. Čelakovská J., Ettlerová K.,Vaněčková J., Ettler K.: Egg allergy in patients over 14 years of age suffering from atopic eczema. International Journal of Dermatology, 2010. V tisku
27. Werfel T, Ahlers G, Schmidt P, Boeker M, Kapp A, Neumann C. Milk-responsive atopic dermatitis is associated with a casein-specific lymphocyte response in adolescent and adult patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 124-133
28. Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A, Baumann U, Constien A, Tetau FD, Kapp A, Werfel T. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004; 34: 817-824.
29. Niggemann B Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) – useful tool for the diagnosis of food antigen – specific lymfocytes in food allergic children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy 2000; 55: 281-285.
30. Asero R, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Conti A et all. IgE-mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 135-147.
31. Bindsley-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C et all. Standardization of food challenges in patients with immediate ractions to foods – position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: 690-697.
32. Werfel T, Ahlers G, Schmidt P, Boeker M, Kapp A, Neumann C. Milk-responsive atopic dermatitis is associated with a casein-specific lymphocyte response in adolescent and adult patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 124-133.
33. Asero R, Ballmer- Weber BK, Beyer K, Conti A et all. IgE-mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 135-147.
34. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U et al. The atopy patch test in the diagnostic workup of suspected food-related symptoms in children. J allergy Clin Immunol 2006; 118: 923-929
35. Devillers ACA, Waardvan der Spek FB, Mulder PGH, Oranje AP. Delayed- and immediate-type reactions in the atopy patch test with food allergenes in young children with atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 53-58.
36. Werfel T, Breuer K, Rueff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M, Ruzicka T, Brehler R, Wolf H, Schnitker J, Kapp A. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multicentre, randomized, dose-response study. Allergy 2006; 61: 202-205.
37. Bussmann C, Böckenhof A, Henke H, Werfel T, Novak N. Does allergen-specific immunotherapy represent a therapeutic option for patients with atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol ; 118: 1292-1298
38. Pajno GB , Caminiti L, Vita D, Barberio G, Salzano G, Lombardo F, Canonica GW, Passalacqua G. Sublingual immunotherapy in mite-sensitized children with atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled stud. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 164-170.
39. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, Sitter H, Werfel T, Schäfer T. Allergy prevention. JDDG 2010; 9: 718-724, Robison R, Kumar R. The effect of prenatal and postnatal dietary exposures on childhood development of atopic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 139-144.

Autor:  MUDr. Květuše Ettlerová,  Alergologie a klinická imunologie,  Jeronýmova 750,  Hradec Králové   e-mail: ettlerova@seznam.cz