Obsah
1. Úvod
2. Národní centrum pro těžké astma
3. Kdo má obtížně léčitelné astma ?
4. Jedná se skutečně o astma?
5. Užívá pacient skutečně a řádně doporučenou léčbu?
6. Faktory prostředí a komorbidity
6.1. Doporučená konzilia
7. Doporučený postup diagnostiky a léčby pro ola
1. Úvod
Pouhou generaci zpět byl obtížně léčitelný prakticky každý astmatik. V té době ještě neexistovalo povědomí o chronické zánětlivé povaze nemoci a nebyla k dispozici účinná preventivní inhalační léčba. Téměř každý astmatik měl různou míru trvalých dechových potíží a řada z nich se dříve nebo později ocitla v situaci těžkých stavů dušnosti, k jejichž zvládání byly k dispozici vedle inhalace kyslíku a bronchodilatancií pouze systémové kortikosteroidy a theofyliny. Se zavedením preventivní, protizánětlivé léčby astmatu, jejímž pilířem se staly *inhalační kortikosteroidy (IKS), se astma stalo – jako po šlehnutí kouzelným proutkem – „dobře léčitelnou nemocí“. Naprostá většina (cca 95%) astmatiků má dnes šanci mít své onemocnění pod kontrolou – t.j. být bez jakýchkoli dechových potíží a omezení aktivit.
2. Národní centrum pro těžké astma (ncta)
Posledních 10 let se profiluje pojem obtížně léčitelné astma (OLA). Představuje ty nemocné, u kterých se nedaří ani maximálními dávkami moderní farmakoterapie, zahrnujícími vedle vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů (nad 1000-2000 ucg) především dlouhodobě působící beta agonisty (*LABA) a *antileukotrieny, dosáhnout kontroly nemoci. Pacientů s obtížně léčitelným astmatem je v celé astmatické populaci jen velmi malá část, odhadem maximálně 5-7 %. Avšak vzhledem k z vysokému výskytu astmatu v ČR (cca 8 %, t.j. 800 000 osob) se jedná minimálně o cca 40 000 nemocných.
Uvedené skutečnosti se staly důvodem, proč bylo v r. 2006 vytvořeno Národní centrum pro těžké astma, sdružující celkem 9 pracovišť při fakultních a krajských nemocnicích (FN Motol a Krč, FN Hradec Králové, FN Plzeň, České Budějovice, Pardubice, Liberec, FN Brno, FN Olomouc, FN Ostrava). V r. 2009 přibylo desáté, především na dětské pacienty zaměřené centrum ve FN Motol. Hlavním posláním center je zajištění vysoce specializované diagnostické a léčebné péče o pacienty s podezřením na obtížně léčitelné astma.
V centru pro obtížně léčitelné astma (NCTA) by měl být vyšetřen každý astmatik, u kterého probíhá a/nebo je zvažována trvalá léčba systémovými kortikosteroidy, protože dosavadní maximální léčba nevede ke kontrole jeho nemoci a byla učiněna všechna běžně dostupná vyšetření ke správné diagnóze astmatu a faktorů jej ovlivňujících.
3. Kdo má obtížně léčitelné astma?
Ne každý pacient s astmatem, jehož nemoc není navzdory „řádné“ léčbě pod kontrolou, má skutečně těžké astma. V praxi má dechové potíže více než polovina astmatiků a jedna třetina má potíže výrazné. Ve většině případů důvodem potíží není vlastní tíže nemoci.
Kteří „problémoví“ astmatici mají tedy skutečně těžké, obtížně léčitelné astma ? Jejich orientační rozlišení je možné vyřešením třech otázek:
1) Jedná se skutečně o astma?
2) Užívá pacient skutečně a řádně doporučenou léčbu?
3) Byly rozpoznány a ovlivněny všechny přihoršující faktory prostředí a komorbidity (tj. nemoci astma provázející a zhoršující jeho průběh) ?
4. Jedná se skutečně o astma?
Zdánlivě jednoduchá otázka se může ukázat vysoce problematickou i u pacientů, kteří s „nálepkou“ diagnózy astmatu žijí i několik (desítek) let. U některých z nich nejsou dohledatelné přesvědčivé výsledky vyšetření, objektivizující základní atributy této nemoci – vratnou obstrukci průdušek a/nebo zvýšenou reaktivitu průdušek. Diagnóza zde byla stanovena na základě nepřesvědčivých výsledků funkčního vyšetření, event. jen na základě fyzikálního nálezu pískotů, někdy dokonce jen subjektivních údajů dušnosti – a přetrvávající dechové potíže pak vedly případné další ošetřující lékaře jen k eskalaci dávek zavedené léčby. U těchto pacientů jsme jako příčinu dechových potíží našli jiná onemocnění, která vyžadovala jinou léčbu.
Pro stanovení diagnózy astmatu by u každého pacienta mělo být provedeno, pokud možno před zavedením preventivní léčby, důsledné funkční vyšetření plic, zahrnující *bronchodilatační test se 400 ucg salbutamolu. V nejasných případech by mělo být provedeno vyšetření nespecifickým bronchoprovokačním testem a dle možnosti i *FeNO – stanovení vydechovaného kysličníku dusnatého.
5. Užívá pacient skutečně a řádně doporučenou léčbu?
Při vyšetřování pacientů v NCTA jsme opakovaně narazili na skutečnost, že pacienti, odeslaní s „těžkým“ astmatem na vysoké dávce inhalačních léků činí různé, někdy bizarní chyby při jejich aplikaci. Velká část z nich tyto léky vlastně neinhaluje, ale „polyká“. U sprejových forem nedokáží dobře zkoordinovat vstřik s nádechem, u práškových forem vyvíjí malé úsilí při nádechu. Tito nemocní dostali kdysi svůj prvý inhalační lék, aniž jim byla důsledně ukázána a následně zkontrolována inhalační technika a nedostatečný efekt léčby je korigován zvyšováním dávek.
Jindy nemocní z neznalosti, anebo záměrně, omezují až vysazují léčbu inhalačními preparáty s obsahem kortikosteroidů a lékařům tuto skutečnost tají – místo snahy o hledání přijatelného kompromisu. Přitom celková nálož steroidů, které jsou jim poté při četných exacerbacích systémově podávány, často dalece přesahuje původně ordinované dávky.
6. Faktory prostředí a komorbidity
Nejčastějšími *komorbiditami, tedy přidruženými nemocemi, které významně zhoršují kontrolu astmatu, jsou dle zkušeností našeho centra neléčená chronická rýma se zánětem dutin s polypy, *refluxní nemoc jícnu , poruchy štítné žlázy, psychopatie, kardiovaskulární onemocnění a /nebo jejich léčba, dále pak obezita, zvláště u žen. U velké části pacientů s těžkým astmatem, jejichž onemocnění se jevilo jako závislé na celkově užívaných kortikoidech, dochází v případě zjištění a cílené léčby výše uvedených patologií k významnému zlepšení kontroly astmatu bez nutnosti systémové kortikoterapie.
Ze zevních příčin nemoci bývají nejčastějším zdrojem obtížné kontroly astmatu nepoznané, resp. neovlivněné alergie a expozice zvířecím alergenům, plísním a profesním škodlivinám, dále kuřáctví a to i pasivní a dále některé léky. Není bohužel vzácností, že existují dětští astmatici s nutností až celkové léčby kortikosteroidy, kde příčinou jejich „kortikodependence“ je doma chované morče či kouřící rodiče. Řada astmatiků s hypertensí má „OLA“ v důsledku léčby *beta blokáktory anebo *ACE-inhibitory. V našem regionu jsme v posledních letech zaznamenali, v souvislosti s invazí nových průmyslových provozů, významný nárůst dospělých pacientů s těžkým průběhem astmatu způsobeným izokyanáty, užívaných jako lepidla při kompletizaci vnitřních interiérů automobilů.
6.1. Doporučená konzilia
Každý astmatik by měl být standardně vyšetřen alergologem a každý těžší astmatik krčním lékařem (otorhinolaryngologem). U astmatiků, kteří neadekvátně reagují na podávanou léčbu by mělo být (vedle kontroly inhalační techniky, viz výše) cíleně pátráno po uvedených komorbiditách a/nebo nepoznaných zhoršujících látkách
7. Doporučený postup diagnostiky a léčby pro ola
Obtížemi trpí více než 50% našich astmatiků, avšak těch skutečně těžkých, vyžadujících vysoce specializovanou diagnostiku a léčbu, je nejvýše 5%.
Na webových stránkách NCTA – „www.tezke-astma.cz“ (pro lékaře) – lze najít nejbližší pracoviště a spojení na kontaktní osoby, jakož i návrh „Doporučeného postupu diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astma bronchiale“. Ten je koncipován tak, aby před ev. příchodem do centra nebyly opomenuty diagnostické kroky, odlišující nemocné, kde příčina potíží neleží ve vlastním astmatu, od pacientů se skutečně těžkým, obtížně léčitelným astmatem.
Autor: Doc. MUDr. Milan Teřl. PhD, Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, Lékařská fakulta v Plzni
Klíčová slova: obtížně léčitelné astma, OLA, inhalační kortikosteroidy, systémové kortikosteroidy, IKS, LABA, astma bronchiale