Obsah:
1.1 Nárůst alergických onemocnění, současný stav prevence
1.2. Prevence alergických onemocnění
2. Hypoalergenní mléka (HA mléka)
3. Nutnost revize používání HA mlék k prevenci alergie
4. Studie o prevenci alergických onemocnění HA mléky
4.1. Studie GINI
4.2. Novější studie s HA mléky
5. Otázky a současný pohled na prevenci alergie HA mléky
6. Zrání imunity, kontakt s alergeny
7. Aktivní imunitní tolerance
8. Závěr
1. Nárůst alergických onemocnění, účinnost prevence
Asi 50 let trvá znepokojivý nárůst alergických onemocnění a astmatu (1). Pokusy o řešení této situace jsou neúčinné (1). Od posledního doporučení Světové alergologické organizace z r. 2005 k prevenci alergií a astmatu (2) přibylo mnoho nových informací, původní doporučení se s nimi dostává do zásadních rozporů.
Situaci zhoršuje i negativní dopad některých nedostatečně prověřených „preventivních“ postupů. O výživě v kojeneckém věku se soudí, že má na výskyt alergických onemocnění v dalším životě významný vliv. Informace o optimálním složení kojenecké stravy se však liší podle různých lékařských oborů i komerčních zdrojů s kolísavým stupněm odbornosti.
Jedním z běžně doporučovaných pokusů o prevenci alergie je využití hypoalergenních mlék (HA mlék) k výživě kojenců do 4 měsíců života s výskytem alergie u rodičů nebo sourozenců. V tomto vymezení byla aplikace HA mlék z preventivní indikace doporučena v Evropě v r. 2008. Nejasné důvody však často vedou k tomu, že HA mléka jsou doporučována i dětem bez rodinné zátěže, kde jejich účinek nebyl studován. Navíc, od r. 2008 došlo k zásadním posunům v poznatcích účinků alergenů bílkoviny kravského mléka. Preventivní podávání hypoalergenních mlék je s těmito poznatky v rozporu zřejmě již od samého narození člověka.
2. Hypoalergenní mléka (HA mléka)
Hypoalergenní mléka (HA mléka, mléčné hydrolyzáty) jsou chemicky upravená kravská mléka, u kterých jsou bílkoviny rozštěpeny. Tím se v nápoji snižuje množství alergenů. HA mléka se jednak připravují chemickým rozkladem bílkovin syrovátky, která vzniká po vysrážení a odstranění kaseinu, hlavní mléčné bílkoviny. Druhý typ vzniká chemickým rozkladem kaseinu a proto neobsahuje rozložené bílkoviny ze syrovátky.
HA mléka byla zavedena k léčbě již vzniklé alergie na mléko, v posledních letech se však hojně používají i k pokusům o prevenci ostatních alergických onemocnění. Jejich preventivní i nežádoucí účinnost však zůstává nedořešenou otázkou. Navíc, po počátečních optimistických představách nastalo období negativních poznatků.
Z hypoalergenních mlék se u nás nejčastěji používaly Hipp HA, Nutrilon HA, Nestlé Beba HA, Sunar HA. V ČR byla a jsou HA mléka zaváděna pod tlakem jejich výrobců často tam, kde nejsou vhodná. Vedla k tomu i nevhodná výchova lékařů a středního personálu v rámci „doškolování“ výživovými firmami. Jejich marketingové tlaky jsou silné a velmi promyšlené. Mnohé lékařské časopisy jsou často infiltrovány raklamami. HA mléka jsou zdarma dodávána do porodnic, kde se často a zcela nevhodně, podávají všem dětem, kde není dostatek mateřského mléka. Dostávají je dokonce i děti po 4 měsích života, kdy má kojenec právě z preventivních důvodů již potravinové alergeny přijímat.
3. Nutnost revize používání HA mlék k prevenci alergie
Používání HA mlék vyžaduje revizi z následujících důvodů:
• Nové poznatky ze studií s hypoalergenními mléky z posledních let.
Výsledky některých novějších studií zcela zpochybňují „prevenci“ alergie HA mléky, viz Hypoalergenní mléka (HA mléka) nebrání vývoji alergie, mohou však zvýšit výskyt astmatu a atopického ekzému. (Pro ne-lékaře).
• Nedostatečně zmapovaný populační dopad preventivní aplikace HA mlék.
Velmi četné pokusy o prevenci alergie podáváním HA mlék nemají zřejmý pozitivní odraz v populaci. Existují naopak údaje o trvajícím nárůstu alergických onemocnění.
• Koncepční nesoulad pokusů o eliminaci BKM s poznatky o imunitní toleranci.
Aktuální koncepce prevence alergických onemocnění nemůže opomíjet studie posledních let. Jde např. rozsáhlou studii Katze z r. 2010 u nekojených dětí (12). Vyplývá z ní vhodnost požívání mléčné bílkoviny již od nejčasnějších období života a nikoli její vylučování ze stravy, které je provázeno nárůstem alergie. Studie Nwaru (2010) prokázala nárůst alergie nejen na alergeny potravinové, ale i respirační u dětí s pozdním zavedením mléka. Také současné materiály WAO zdůrazňují význam nových přístupů (1).
4. Studie o prevenci alergických onemocnění HA mléky
V posledních 20 letech proběhl větší počet pokusů o prevenci alergických onemocnění HA mléky. Počet studií s řádným projektem, provedením a hodnocením je však velmi omezený. Sledují účinek HA mlék, podávaných nejčastěji do 4 měsíců života, na budoucí výskyt alergických onemocnění.
4.1. Studie GINI
Jako hlavní argumentace pro preventivní výživu HA mléky sloužila studie GINI (Německá intervenční výživová studie), ve které bylo dětem se zvýšeným rizikem alergie podáváno hypoalergenní nebo standardní kojenecké mléko. Přes původní pozitivní zprávy byly počáteční naděje z této studie zhaceny následnými, zřetelně negativními výsledky.
Preventivní účinek HA mlék vůči alergickým onemocněním nebyl studií GINI prokázán. Šlo o alergii na potraviny, průduškové astma, opakované kopřivky a atopický ekzém. Po 1 a 3 letech ve skupině dětí s HA mléky se jejich výskyt významně nelišil od dětí s kojeneckými standardními mléky.
Výskyt průduškového astmatu u dětí s HA mléky značně převyšoval stav u kontrol. Za období 2 – 3 roky života stoupl výskyt astmatu u dětí s HA mléky až na 137 % výskytu u kontrol se standardními mléky, u dětí s výlučnou výživou HA mléky do 4 měsíců dokonce až na 290 %. V období 3 – 6 let života byl výskyt astmatu u dětí s HA mléky 160 – 220 % ve srovnání se skupinou s běžnými kojeneckými mléky.
4.2. Novější studie s HA mléky
Ani novější studie nezaznamenaly ochranný účinek hypoalergenních mlék proti alergickým nemocem, např. studie Kuo (2011). Významná studie KOALA zjistila u dětí s HA mléky 3,86 x a 2,42 x vyšší výskyt hvízdavého onemocnění průdušek ve 2 letech oproti dětem se standardní kojeneckou mléčnou výživou a také 1,78 x a 1,62 x větší výskyt atopického ekzému (3). U dalších studií s HA mléky je jejich hlavním problémem kvalita.
5. Otázky a současný pohled na ha mléka v prevenci alergie
Nejasnosti o prevenci alergie a HA mlécích převažují nad racionálními poznatky. Tendence k alergii nekoreluje se stupněm destrukce mléčných bílkovin. Nabízející se analogie účinků různých „podobných“ mlék neodpovídají poznatkům z hromadných studií a vůbec už ne nepředvídatelné individuální odezvě. Skutečnost je taková, že kojenec, neopakovatelný jedinec s unikátním imunitním potenciálem, na různá HA mléka reaguje nepředvídatelně. V praxi bývá dítě krmeno většinou jedním specifickým výrobkem, který by měl být hodnocen samostatně – kdyby to bylo možné. K tomu však jen výjimečně existují nezávislé materiály.
Přestože některé práce naznačují, že hypoalergenní mléka mohou částečně chránit kojence proti vývoji alergických onemocnění, důkazy jsou omezené a slabé (3- 8). Další studie zase upozorňují na vzestup rizika alergických nemocí v důsledku podávání HA mlék i na nedostatky četných prací. Studie GINI zpočátku sloužila jako hlavní argumentace pro preventivní konzumaci HA mlék kojenci. Pokud by např. nějaký účinek jevil příslib náznaku alespoň malé účinnosti, mohl by se snad týkat atopického ekzému právě podle studie GINI (9-11). Statistická průkaznost je však prakticky nulová a kvalita studie i hodnověrnost jsou nízké. Navíc, každý důkaz by v medicíně založené na důkazech měl být reprodukovatelný. Zhodnocení výsledků novějších studií (a dokonce reálně i GINI), ukazujících na možnost zvýšeného rizika astmatu u dětí po výživě HA mléky, svědčí však spíše proti ochrannému účinku HA mlék. Holandská studie dokonce ukazuje na jednoznačné a výrazné zvýšení manifestace atopického ekzému i hvízdavých bronchitid právě u dětí s HA mléky (3).
V odborném světě byla otázka prospěšnosti podávání HA mlék dětem s vysokým rizikem alergie opakovaně analyzována, výsledky byly často diskutabilní a protikladné. Příznivé závěry pocházely především od výrobců HA mlék a jejich spolupracovníků. Přes veškerou snahu o dojem „neutrality“ studie GINI je třeba uvést, že tato studie je úzce propojená s marketingem výživového průmyslu. Hlavní autorka i spoluautoři udávají konflikty zájmů, orientované právě tímto směrem.
6. Zrání imunity, kontakt s alergeny
Na alergii a astma se často zakládá již v prvních měsících života (1).
Po narození není imunitní systém ještě zralý k alergickým protilátkovým reakcím a navíc je regulovaný spíše směrem k omezené reaktivitě než k imunitní odpovědi. Snížená reaktivita imunity je v jistém smyslu potřebná, jinak by jí hrozilo funkční zahlcení a zřejmě i energetický kolaps celého organismu. V prvních týdnech života je totiž imunitní systém vystaven obrovskému počtu dosud neznámých podnětů. Jde o kontakty s novými potravinovými *antigeny a alergeny, střevní bakteriální flóru, mikroby a antigeny vnějšího prostředí, působící zejména na kůži a sliznice dýchacího traktu i horní a dolní části zažívacího systému.
Stimuly vnějšího prostředí a potravou jsou nepostradatelné pro správné utváření imunitního systému, jeho přestavbu a dozrávání i změnu naprogramování imunitní reaktivity. Důležitou roli zde hraje jeden z druhů bílých krvinek, buňky s imunitními funkcemi nazvané lymfocyty. Ty mají, spolu s dalšími faktory, důležitou úlohu při vývoji t. zv. orální imunitní tolerance, která je nepostradatelná pro nealergickou odezvu na cizorodé bílkoviny potravy.
7. Aktivní imunitní tolerance
Stejně tak jako reaktivita vůči cizorodým bílkovinám je u člověka nepostradatelná i schopnost na cizí látky nereagovat, obzvláště pak funkce aktivní imunitní tolerance. Podle novějších poznatků je klíčem k prevenci alergie (1). Na jejím navozování se podílí zejména regulační funkce jednoho z druhů lymfocytů, zvaných regulační T lymfocyty. Významné je, že jejich regulačnímu působení musí předcházet setkání s alergenem ve sliznicích nebo kůži. Vznik alergie potom souvisí s funkčním selháním těchto regulačních buněk, protože jejich úkolem je brzdit procesy směřující ke vzniku alergie. Porucha funkce regulačních lymfocytů je tedy jednou z hlavních příčin alergického zánětu. Jejich funkční selhání může nastat také v důsledku změny aktivity určitých buněk buněk na površích sliznic a kůže. Právě zde dochází k funkčnímu propojení procesů imunitní tolerance s tělními povrchy a tím i s civilizačními produkty vnějšího prostředí. Jde o různé škodliviny, dráždivé látky, chemikálie, kosmetiku a podobně. Jejich nadměrné působení může vést až k jakémukoli alergickému onemocnění.
Z uvedeného vyplývá zásadní skutečnost, že orální imunitní tolerance se uskutečňuje imunitními procesy, které se mohou navozovat pouze tehdy, pokud se s dotyčnými alergeny imunitní systém setká. Alergii potom lze považovat za poruchu vývoje imunitní tolerance při převaze alergické odpovídavosti. S těmito současnými pohledy na vznik alergie je pokus o prevenci alergických onemocnění vyřazováním potravinových alergenů v útlém kojeneckém věku sotva slučitelný.
Prevence alergie snížením příjmu alergenů kravského mléka dnes nejenže neodpovídá koncepci navozování orální imunitní tolerance kontaktem s potravinovými alergeny, ale ani novějším klinickým studiím. Čím časnější bylo ve studii Katze z r. 2010 vystavování kojenců bílkovinám kravského mléka, tím řidší byl výskyt alergie v budoucnosti. Takto bylo zjištěno až třicetipětinásobné snížení alergie na kravské mléko při časném zavedení standardních kojeneckých mlék oproti zavádění pozdějším (12). A naopak, alergie na mléko byla tím častější, čím později byla mléčná strava zařazena – při zcela jednoznačných výsledcích statistického vyhodnocení (12).
8. Závěr
Prevence alergických onemocnění je problematikou, která se od léčby alergie na mléko pomocí HA mlék jednoznačně liší. Myšlenka prevence alergie vyřazením potravin s vysokým obsahem alergenů, např. pomocí HA mlék, je dnes překonaná.
Příznivé hodnocení výsledků „hlavního podkladu“ pro prevenci HA mléky, studie GINI, není v souladu s její racionální analýzou. Praktická absence ochrany proti alergickým nemocem při výrazně zvýšeným riziku astmatu byly zjištěny v několika různých analýzách GINI i jinde. Toto riziko, vznikající aplikací HA mlék, se místy blížilo až k trojnásobku rizika dětí v kontrolní skupině s běžným mlékem. Přes uvedené výsledky je studie GINI i v současnosti zneužívána k prosazování HA mlék k preventivním účelům.
Preventivní aplikace hypoalergenních mlék rizikovým kojencům do 4 měsíců života neodpovídá dnešním poznatkům. Navíc, plošné doporučování výživy HA mléky nebo prodlužování jejich podávání přes 4 měsíce života není ani postupem oficiální medicíny (13). Racionální využití HA mlék dnes spočívá spíše jen v léčbě již vzniklé alergie na mléko.
Kam dál pokračovat:
Pokusy o prevenci alergie hypoalergenními mléky jsou v rozporu s vývojem poznatků.
Výživa kojenců HA mléky zvyšuje riziko alergických onemocnění. (DV)
Zkratky:
BKM – bílkovina kravského mléka. ESPGHAN – Evropská společnost pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu. GINI – Německá intervenční výživová studie. HA mléka – hypoalergenní mléka.
Klíčová slova: hypoalergenní mléka, HA mléka, prevence alergie, alergická onemocnění, atopický ekzém, průduškové astma, bílkoviny kravského mléka, imunitní tolerance
Autor: MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici, Praha
Literatura:
1. Pawankar R., Canonica W, G., Holgate S.T. Lockey R.F. WAO White Book on Allergy 2011 – 2012: Executive Summary. World Allergy Organization. A World Federation of Allergy, Asthma and Clinical Immunology Societes. 2011.
2) Johansson SG, Haahtela T, Davies KH, et al. Prevention of Allergy and Allergic Astma. World
Allergy Organization Project, Report and Guidelines. Chemical Immunology and allergy. Vol. 84. Basel: Karger. 2005.
3. Snijders BEP, Thijs C, vanRee R, et al. Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestations in the First 2 Years of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008; 122/1/e115.full
4. Vandenplas Y. Infant formula with partial protein hydrolysates: evidence and remaining questions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 356-8.
5.Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010; 26: 423-37.
6. Iskedjian M, Szajewska H, Spieldenner J, Farah B, Berbari J. Meta-analysis of a partially hydrolysed 100%-whey infant formula vs. extensively hydrolysed infant formulas in the prevention of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2010; 26: 2599-606.
7. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 422-30.
8. Kuo HC, Liu CA, Ou CY, Hsu TY, Wang CL, Huang HC, Chuang H, Liang HM, Yang KD. Partial protein-hydrolyzed infant formula decreased food sensitization but not allergic diseases in a prospective birth cohort study. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 310-7.
9. von Berg A, Koletzko S, Pittrof BF, et al. Formulas Reduce the Incidence od Atopic Dermatitis but not that of Asthma: Three-Year Result of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725.
10. von Berg A, Pittrof BF, Kramer U, et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long- term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1442-1447.
11. von Berg A, Koletzko S, Grubl A, et al. The effect of hydrolyzed cow´s milk formula for allergy prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 533-40.
12. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 77-82.e1.
13. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, et al. Allergy Prevention. Clinical practice guideline. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 625-31.