Je možné zabránit vzniku alergického onemocnění?

Současné změny v racionálních opatřeních prevence alergických poruch odpovídají trendu vývoje pohledu na tuto skupinu onemocnění (1). I poslední schválená doporučení však rychle zastarávají. Základním materiálem by měly být existující, detailně rozpracované pokyny Světové alergologické asociace (WAO), vzniklé pod patronátem WHO (2); v současnosti však již neodpovídají aktuálním poznatkům. Relativně novější německá guidelines prevence alergie (3) i doporučení ESPGHAN (4, 5) také vychází ze studií ukončených převážně do poloviny minulého desetiletí. Stejně jako doporučení výživového výboru Americké pediatrické společnosti (6).

Tato zpráva obsahuje aktualizace výše uvedených textů, vzniklé na základě novějších studií. Při hledání účinných opatření je nutné jednoznačně odlišit opatření neúčinná. V běžné praxi je totiž vliv tzv. „falešné stopy“ velmi negativní. Doporučení nějakého, sice neškodného, ale také neúčinného preventivního opatření většinou rodiče uspokojí a odradí tak od jiné, racionální, ale náročnější varianty.

V české literatuře je k dispozici čerstvé, aktuální doporučení pro prevenci alergických stavů z r. 2012 (7).

Metoda

Medicína založená na důkazech je jedinou vhodnou metodou pro výzkum i praxi prevence alergických stavů. Písemnictví o uvedeném tématu je však zaplaveno velkým počtem problematických studií. Ani systematická review a metaanalýzy nezaručují správnou odpověď na otázky prevence. Závěry jsou, kromě jiného, závislé na výběru studií a tím i na lidském faktoru.

Váha důkazů je v tomto sdělení hodnocena podle kritérií Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (EBM). Při posuzování výsledků studií bylo přihlíženo k jejich validitě. U souhrnu doporučených opatření je v závorce vyznačena závěrečná kategorie kvality důkazů A, B, C (A – doporučení na základě prospektivních, kontrolovaných a randomizovaných studií, B – doporučení dobře doložená, C – důkazy méně spolehlivé, ale uznané konsenzy nebo autoritami).

PRIMÁRNÍ PREVENCE ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Primární prevence alergických onemocnění je souhrn opatření, která se vztahují na nesenzitizované děti a jejich kojící matky nebo gravidní ženy. Její strategie byla dosud cílena pouze na jedince s vysokým rizikem alergie do budoucnosti (2). V současnosti však mají racionálně podložená preventivní opatření takový charakter, že mohou být součástí doporučené životosprávy pro celou populaci (7). Jde o velmi žádoucí zaměření, neboť je známo, že většina alergiků pochází ze skupiny osob s běžným rizikem (2).

I.a. OPATŘENÍ PRIMÁRNÍ PREVENCE

Výživa mlékem v prvním roce života a strava kojící matky

• Výlučné kojení bez přídavků do 4 měsíců života (B). 1
• Není li kojení možné, podávat běžná kojenecká mléka, bez snížené alergenicity (B). 2
• Kojící/gravidní žena nevyřazuje ze stravy žádné potenciální alergeny (A)3. Ryby jsou zvlášť doporučeny3 (B).

Doplňky mléčné stravy a potravinové alergeny v prvním roce života

• Zavádění suplementární stravy jako přídavku ke kojení začíná od čtyř měsíců života (A).4
• Strava bohatá na ovoce a zeleninu je nezbytnou součástí preventivních opatření (B).
• Brzké zařazení ryb do stravy dítěte pravděpodobně snižuje riziko vzniku alergie (B).
• Význam prevence obezity pro prevenci alergie je dnes jednoznačný (A).5

Životní prostředí, xenobiotika

• Prostředí bez tabákového kouře (A).
• Omezit expozici splodinám benzínových motorů (A-B) a výparům syntetických organických sloučenin.
• Omezit kontakt s hapteny ve smyslu haptenové hypotézy vzniku alergie (C).6

Kontakt s inhalačními alergeny domácích zvířat, roztočů a plísní

• Kontakt s kočkami a psy od útlého věku může mít někdy ochranný, ale jindy zas alergizující účinek (B).7
• Biologicky aktivní látky z plísní a roztočů mají komplexní, individuální a nepředvídatelný účinek, jemuž v průměru nelze přikládat příznivý dopad.7

Farmaka, doplňky výživy

• Vitamín D3 aplikovat v dávce do 600 – 1 000 IU denně (A-B), v zimě dětem každého věku. 8
• Paracetamol zvyšuje riziko alergických onemocnění (A).9
• Antioxidancia a nenasycené mastné kyseliny nejsou v umělé podobě indikovány (B).10
• Širokospektrá antibiotika jen v indikovaných stavech (B-C). 11
• Probiotika12 ani prebiotika13 nejsou pro prevenci doporučena (A-B), jejich účinnost nebyla prokázána.

I.b. KOMENTÁŘ K PRIMÁRNÍ PREVENCI

Výživa mlékem v prvním roce života a strava kojící matky

1 Požadavek na výlučné kojení do 4 měsíců života (3) (dříve 4–6 měsíců), je jedním ze základních principů pediatrie. Hlavními důvody jsou v ekonomicky rozvinutých zemích psychosociální integrita matky a dítěte a prevence infekčních stavů, včetně nealergických obstrukčních bronchitid a také některých dalších nemocí. Psychosociální aspekt lze v průměru považovat za nadřazený i prevenci alergických nemocí, kde je prospěšnost kojení nejistá a celkový výsledek individuální (5, 6). Povědomí o preventivní antialergické účinnosti kojení utvářely zejména studie do roku 1988, tedy před zveřejněním 12 Kramerových kritérií kvality prací o vztahu alergických onemocnění a kojení. Do té doby žádná ze studií uvedená kritéria nesplňovala. Typické zde byly např. omyly v diagnostice. Například nebyly rozlišovány infekční obstrukční bronchitidy od astmatu a tím, vzhledem k častějšímu výskytu neastmatických bronchitid u batolat, byl pohled silně zkreslen. Dlouhodobé studie měly výsledky u kojených dětí spíše opačné než krátkodobé, tedy pro prevenci alergie nepříznivé.

Pro dětské astma klíčová Tucsonská studie prokázala ve 13 letech života 8,7x zvýšený výskyt astmatu u výlučně kojených dětí astmatiček oproti nekojeným (8). Výsledek byl potvrzen rozsáhlou, dlouhodobou a významnou novozélandskou studií s nálezem zvýšeného rizika astmatu u 9 a 21letých, kojených déle než 1 měsíc (9). Závěry jiných prací shodné nebyly, kvalita studií však svědčí ve prospěch předchozích dvou citovaných.

Přicházely další studie svědčící i o velkém zvýšení rizika atopického ekzému u kojených dětí (10), ovšem vedle prací s opačným závěrem. Podle Cochrane Revue kojení nechrání ani proti potravinové alergii.

V nefiremní americké studii CAS byl zjištěn v 7. roce života téměř dvojnásobný počet senzitizovaných, výlučně kojených dětí proti nekojeným nebo přikrmovaným běžnými kojeneckými mléky. Nejméně senzitizovaných měla podskupina přikrmovaných dětí s více domácími zvířaty v domácnosti. Také další studie napovídají, že riziko alergických onemocnění u kojených může stoupat obzvláště u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou a/nebo s délkou kojení (11).

S definitivním závěrem o vztahu kojení a alergie je nutné vyčkat na závěry dalších studií odpovídajících Kramerovým kritériím a principům dle Oxfordského centra pro EBM. Ani zde si však nelze představit univerzální pravidlo, jednotně platné pro celou populaci.

2 Náhradní mléčná výživa. Pokud není kojení možné, z hlediska prevence alergie je u kojenců s jakýmkoli rizikem alergie i v jakémkoli věku racionální upřednostnit standardní kojenecké mléčné přípravky bez redukované alergenicity (7, 11). Doporučení evropské výživové komise ESPGHAN ve prospěch mléčných hydrolyzátů (4), podávaných do 4 měsíců života u dětí s vysokým rizikem alergie, nemohlo vzít v r. 2008 v úvahu novější studie a dnešní trend vývoje oboru. Důkazy o účinnosti hypoalergenních (HA) mlék jsou nedostatečné i podle Cochrane Review. Důvodem k aplikaci HA mlék není ani koncepčně zastaralá, ale dosud doporučovaná prevence atopického ekzému na základě studie GINI (4). Důkazy a způsob interpretace jsou zde přinejmenším sporné (7, 12), navíc je z výsledků patrné zvýšené riziko astmatu po výživě HA mléky (12). Vedle GINI (13) existují i novější studie, které nejenže preventivní účinek HA mlék nepotvrzují (14, 15), ale ukazují na možnost vícenásobného vzestupu rizika alergických onemocnění po HA mlécích (15). Navíc byly publikovány studie o velkém, i mnohonásobném nárůstu výskytu alergie při odkládání zařazení bílkoviny kravského mléka (BKM) do jídelníčku dítěte, v případě Katzovy studie dokonce téměř lineárně závislé na věku dítě při zařazení BKM (16, 17).

Preventivní aplikace HA mlék po 4 měsících života nebo dětem s běžným rizikem alergie je již založena pouze na obsolentní spekulaci a vybočuje z postupů lege artis. Přesto jsou tímto konsenzuálně nedoporučeným způsobem krmeny tisíce kojenců v našich zemích. Pro preventivní účinek ovčího, kobylího či kozího mléka neexistují důkazy.

3 Strava kojící matky má být pestrá a vyvážená. Pro podporu preventivního vyřazování jakýchkoli alergenů během kojení a v těhotenství nejsou kvalitní důkazy (3, 4, 6). Naproti tomu, pro jejich restrikci existují důkazy zvýšeného rizika (18, 19). Britská společnost pro standardizaci výživy doporučuje v současnosti matkám konzumovat arašídové alergeny, jejichž dřívější eliminace vedla k prudkému nárůstu alergií v USA, Velké Británii i Austrálii. Na podporu zařazování ryb do stravy matek i dětí existují úspěšnější studie než pro suplementaci stravy pomocí přípravků obsahujících látky v rybách se vyskytujících.

Doplňky mléčné stravy a potravinové alergeny v 1. polovině roku života

4 Včasné zavádění komplementární stravy bez vylučování potenciálních potravinových alergenů je v souladu s platnými doporučeními nutriční komise při evropském ESPGHAN (4, 5), Americké akademie pediatrie (6), německých guidelines (3) i metaanalýzy na základě Cochranovy databáze. Neopožděné zařazení kravského mléka, slepičích vajec a pokrmů z arašídů, vlašských ořechů a sóji nevede ke zvýšení rizika alergie (20). Je také třeba včas zavést i ovoce, zeleninu a obilnou mouku. Kvalitní práce na podporu prevence alergie včasným zařazením alergenů stále přibývají (21).

S doplňky kojení je podle novějších doporučení třeba začít bezprostředně od 4 měsíců života (3). Důvodem může být i čas, který je potřebný k tomu, aby při postupném zařazování nových potravin mělo půlroční dítě v jídelníčku již zavedené ovoce, zeleninu, vejce včetně bílku (4), maso včetně rybího (3) a mouku i mléčné výrobky (3). Opožděné zavádění potravin vede ke vzestupu rizika alergií nejen potravinových, ale i inhalačních (16 – 19). Míra tohoto nebezpečí je v některých případech vysoká (22). Z výzkumů vyplývá, že klíčem k prevenci je navození imunitní tolerance cestou expozice alergenům v období tzv. „imunitního okna“, tedy do půl roku života. Porucha imunitní tolerance vede k alergii (1).

Ovoce a zelenina.  Z 22 studií týkajících se stravy bohaté na ovoce a zeleninu byly zveřejněny 3 studie kohortové. Z nich dvě velké, zahajované již v graviditě, prokázaly u dětí matek s vyšším příjmem ovoce a zeleniny více než dvojnásobné snížení astmatických symptomů a také redukci astmatu v  5 letech. Třetí však tento nález nepotvrdila.

Ve studiích typu „case-control“ byla u dětí s vyšším příjmem zeleniny zjištěna redukce astmatu a astmatických symptomů přibližně na třetinu původního výskytu. Také průřezové studie převážně zjistily prospěšný vztah vyššího příjmu ovoce a zeleniny k redukci senzitizace, atopického ekzému, alergické conjunctivitis, astmatu a astmatických projevů.

Středomořská kuchyně. Děti matek s preferencí středomořské stravy mohou mít podle některých studií snížený výskyt atopie a hvízdavého dýchání při atopii, a to i v astmatické podobě. Základem středomořské stravy je zelenina a ovoce, ryby, mořští živočichové, mléčné výrobky, zejména jogurty a sýry a olivový olej.

5 Obezita způsobuje směrování imunitní reaktivity k systémovému zánětu. Její negativní vliv na výskyt alergických onemocnění a astmatu byl opakovaně prokázán kvalitními longitudinálními studiemi (23).

Životní prostředí – xenobiotika, hapteny a inhalační alergeny

Xenobiotika jsou látky, které nevznikají přirozeným způsobem, ale lidskou činností. Jejich pestrá škála v nízkomolekulární i vysokomolekulární podobě, někdy i s masivním výskytem v lidských obydlích, ve vzduchu, potravě či látkách zevního kontaktu činí otázky jejich vlivu na vznik alergie velmi aktuální.

V určitých případech mohou xenobiotika způsobit dysregulaci cytokinové sítě a nitrobuněčných signálních cest s důsledkem zvýšeného přepisu genů pro pluripotentní prozánětové cytokiny a zesílení proliferační aktivity imunitních buněk, směřujících k poškozujícímu zánětu, někdy i alergického charakteru (24). Některé chemické látky se mohou chovat jako adjuvantní činidla. To znamená, že jejich přítomností a aktivitou může být indukována imunitní reakce na podněty, které nejsou bez adjuvancií imunogenní (24). Jiným příkladem účinku xenobiotik mohou být exhalace motorových vozidel, které u geneticky disponovaných jedinců zesilují reaktivitu subsetu Th2, vedoucí k atopické reaktivitě se všemi důsledky. Studie o negativním vlivu výfukových plynů jsou alarmující.

6 Haptenová hypotéza a chemické trauma. Příčiny a mechanizmus nárůstu alergie v moderní populaci zdůvodňuje také novější haptenová hypotéza. Její význam může předčit všechny dosavadní. Podle ní interferuje s navozováním imunitní tolerance opakovaný kožní kontakt i s velmi malými kvanty nejrůznějších chemických látek haptenové povahy, obsažených i v běžném životním prostředí. Tyto látky v podprahových dávkách nevyvolávají samy o sobě senzitizaci a dermatitis, ale chemické trauma s aktivací faktorů přirozené imunity prostřednictvím receptorů nebezpečí – TLRs, alarminů a receptorů NOD. Toto vede spolu s působením alergenů k sekreci thymic stroma lymfopoetinu (TSLP) z keratinocytů. TSLP působí na aktivaci APC a polarizaci T buněk ve prospěch Th2 subsetu, a tím podněcuje zánět dýchacích cest i jiných orgánů se všemi systémovými důsledky. U kojenců se tak může navodit nezděděná a nespecificky indukovaná perzistence dominance Th2 reaktivity se všemi důsledky, na které může navazovat klasická specifická senzitizace. Touto cestou může přecházet kožní senzitizace až v zánět dýchacích cest a jejich hyperreaktivitu (25).

V souladu s haptenovou hypotézou by měl být, obzvláště v těhotenství a prvním roce

života, omezen opakovaný kožní kontakt s chemickými látkami haptenové povahy. Tyto látky náleží např. do skupiny detergencií, parfémů, barev, lepidel, potravinových additiv, konzervancií a dezinficiencií. Často může jít o různou kosmetiku, spreje, krémy a další nejrůznější výrobky chemického průmyslu. Jde tedy jednak o látky denní potřeby, ale také o látky profesního užití. Z pohledu haptenové hypotézy se proto může jevit jako problematické pracovní zařazení těhotných žen např. na pozici kosmetičky, kadeřnice, nehtové designérky apod.

7 Expozice alergenům domácích zvířat.

Přítomnosti endotoxinů a alergenů z kočky (nebo spíše dvou či více koček) v domácím prostředí je stále častěji připisován pro prevenci alergie pozitivní význam. Obzvláště v poslednější době převažují na tento názor obecně příznivé postoje autorit. S pozitivními výsledky studií a analýz však kontrastují i negativní. Účinek je ve skutečnosti zřejmě individuální a těžko předvídatelný. Kladný vliv by se dal předvídat spíše při expozici od nejútlejšího věku, ale i zde jsou známy také případy s negativními důsledky.

Přítomnost psa v bytě od nejútlejšího věku není pravděpodobně spojena s vyšším rizikem alergie než jeho nepřítomnost. Alergenicita kočičích alergenů je vyšší, ale roli hraje současně jejich působení ve smyslu tolerogenů. Jednoznačné a obecné doporučení nelze v případě kontaktu se psem a kočkou formulovat.

7 Roztoči a plísně.

Biologicky aktivní látky z roztočů a plísní ve vztahu k zánětu, alergii a její prevenci čekají na nové poznatky. Nejde však jen o jejich evolučně velmi staré, konzervované, a tedy od alergenů savců odlišné alergeny. Při výčtu jejich účinků by nebylo možné vynechat jejich silné, nealergické prozánětové působení, vycházející ze stimulace přirozené imunity. To by mělo samo o sobě vést spíše k eliminaci než expozici jejich látkám a výměškům. Doporučení redukce roztočových alergenů v rámci primární prevence však bylo v uváděném německém doporučení zrušeno, na rozdíl od sekundární a terciární prevence (3). Dostatečně podložené řešení této problematiky však zřejmě není v dohledu pro komplikovanost problému, spočívající např. ve 23 skupinách roztočových alergenů s velmi pestrými účinky.

Farmaka a doplňky výživy

Indikované farmakum s preventivními účinky na vývoj alergie není známo.

8 Vitamín D. Suplementace vitamínu D u dětí je dána postulovanými konsenzy, které vychází pouze z jeho významu pro vývoj kostí. Je však možné, že k optimálnímu vývoji imunitních funkcí je třeba jeho vyšších dávek. Vztah vitamínu D a alergie existuje, není však jednoznačně objasněný. Vedle četnějších názorů na stoupající riziko astmatu při hypovitaminóze D (26) existují však i práce, upozorňující na zvýšené riziko alergie a astmatu při jeho zvýšené dodávce (27, 28). Suplementace vitamínu D je však v Evropě vyřešena paušálně s celoročním doporučením u dětí do 1 roku života, potom u všech dětí až do puberty každý rok od konce října do dubna v denní dávce 600 – 100 IU.

9 Paracetamol. K průkazu zvýšení rizika alergických stavů a astmatu v důsledku požívání paracetamolu v jakémkoli věku existuje velký počet kvalitních studií (např. 29 – 31). Jeho aplikaci lze proto v dětském i dospělém věku považovat z hlediska perspektivy vzniku alergických stavů obecně za rizikovou, tato preskripce je nahraditelná jinými léky. Problémem zůstává těhotenství. Při graviditě jiné použitelné antipyretikum neexistuje a všeobecné riziko horečky pro plod je známé. Pokud však musí být paracetamol v těhotenství používán, je důležitá i velikost dávky a frekvence aplikací. Navíc v graviditě je paracetamol nejčastěji používán jako analgetikum a zde jde jeho indikacím většinou předcházet.

10 Výživové doplňky. Polynenasycené mastné kyseliny (PNMK) i antioxidancia mají ve vývoji imunity svá důležitá místa. Po suplementaci ω3 NMK, ani po přísunu syntetických flavonoidů, karotenoidů, vitamínů A a E či C, kyseliny listové, stopových prvků nebo antioxidancií však nebylo, přes některé dílčí úspěchy, významné snížení výskytu alergických onemocnění konzistentně prokázáno (50). Tyto důležité látky by měly být v dostatečné míře obsaženy v přirozené stravě, protože izolované, v umělé podobě nemají vždy totožné účinky.

V případě prokázaných nutritivních karencí a malabsorbcí by se měly přednostně doporučovat registrované přípravky. Výzkum nutritivní prevence alergie pro praxi se nakonec dostal zpět až k vyvážené „zdravé stravě“, bohaté na ovoce, zeleninu a potraviny živočišného původu.

Ovlivnění střevní mikrobiální flóry

11 Ani studie účinku antibiotik na vznik alergických onemocnění nemají shodné závěry. Metaanalýza účinku širokospektrých antibiotik z r. 2011 však upozorňuje na zvýšené riziko alergických stavů a navrhuje jejich opatrné indikování, obzvl. při opakované terapii.

12 Probiotika. Cesta k prevenci alergie by mohla jednou vycházet z probiotické optimalizace střevní mikroflóry. V současnosti však není známo, kudy tato cesta vede: který bakteriální kmen a jaká jeho nezastupitelná varianta mohou být účinné, kdy ho aplikovat, jak dlouho a v jaké dávce. Dosud také chybí některé základní informace o střevní mikrobiotě zahrnující více než tisíc species o počtu 1014 bakterií a mnohé zřejmě ještě neznámé či těžko identifikovatelné (32). Je zřejmé, že invaze do tohoto společenství s cílem jeho trvalé změny nemůže být jednoduchá nebo dokonce nahodilá. Po aplikaci probiotik v graviditě a kojeneckém údobí nebylo dostatečné snížení výskytu alergických onemocnění v pozdějším životě řádně prokázáno. Dosavadní pokusy s probiotiky nejsou v praxi využitelné. Určitá naděje na snížení manifestace atopického ekzému je zatím provázena možným zvýšením rizika jiných alergických nemocí.

Lactobacillus rhamnosus, varianta GG. Aplikací tohoto mikroba v těhotenství a první polovině roku života dosáhla Kaliomakki nevýrazného, klinicky nedostatečného ale statisticky signifikantního snížení výskytu atopického ekzému u dětí s jeho vysokým rizikem. Jeho pravděpodobnost takto poklesla z 66,1 % na 42,6 %. Zatímco alergická senzitizace nebyla do 4 a 7 let života tímto způsobem ovlivněna, u stejných dětí s probiotikem byl zaznamenán zvýšený výskyt průduškového astmatu a alergické rhinitis (33).

Také prakticky stejná studie Koppa s laktobacilem neukázala po 2 a 5 letech letech u celého souboru dětí signifikantní účinek na výskyt astmatu, atopického ekzému či alergické rýmy. Současně byl zjištěn zvýšený výskyt hvízdavých bronchitid. Po porodu císařským řezem však snížený výskyt atopických onemocnění nastal (34).

Další studie, kde byly podle stejného protokolu aplikovány 4 varianty laktobacila 925 těhotným ženám s pokračováním do 6 měsíců věku dítěte, také neukázala po 5 letech u dětí signifikantní účinek na astma, atopický ekzém či alergickou rýmu (35).

Lactobacillus acidophillus LAVRI-A1 aplikovaný v australské studii vedl k lehkému, nesignifikantnímu zvýšení výskytu atopického ekzému u dětí ve věku 12 měsíců, zatímco počet dětí s alergickou senzitizací byl ve skupině dětí s probiotikem zvýšen signifikantně (p = 0,03), (36). Také výskyt ekzému současně se senzitizací v 1 roce byl signifikantně vyšší u dětí s probiotikem, OR = 1,64 (36). Signifikantně byl u dětí s probiotikem zvýšený i výskyt hvízdavých bronchitid.

Bifidobacter animalis subsp. Lactis, varianta KN019, neovlivnil ve studii Wickense výskyt atopického ekzému.

Escherichia Coli. České práce s Colinfantem (37), neregistrovaným v indikaci prevence alergických onemocnění, jeví zásadní metodické nedostatky, proto nemohou být dokladem příznivého účinku E. Coli (38, 39). Tato metoda by měla být považována za empirickou, s neprokázanou účinností, a proto by neměl být Colinfant z důvodu prevence alergie doporučován.

Probiotika pro kojené děti a jejich matky jsou nevhodná. Při neprokázaném prospěchu existují obavy z negativního ovlivnění příznivých účinků kojení, zejména prebiotického efektu mateřského mléka (40).

V souhrnném hodnocení probiotik Ly nezjišťuje preventivní účinek probiotik na alergii (41). Navíc, stejně jako Van Bever, upozorňuje na možnost zvýšení rizika alergických onemocnění po probiotikách (43). Žádný mezinárodní konsenzus probiotika zdravým dětem jako součást výživy z důvodu prevence alergie nedoporučuje (3, 4, 6, 42, 44, 45, 46), negativní stanovisko má i WAO.

Přípravky s probiotiky by neměly být pro prevenci alergie doporučovány. Jejich využití je sice jednoduché, ale tím spíše nahrazuje racionální a obtížnější cestu úprav prostředí.

13 Prebiotika jsou utvářena nestravitelnou solubilní vlákninou, sestávající z oligosacharidů. Jejich fermentací dochází v dolních částech zažívacího traktu ke vzniku mastných kyselin s krátkým řetězcem (short chain fatty acids – SCFA). O prebioticích se předpokládá, že mohou napomáhat vhodné mikrobiální kolonizaci střeva. SCFA mají i přímý protizánětlivý účinek.

Účelné využití prebiotik je v budoucnosti možné. Některé studie naznačují možnost jejich uplatnění zejména v prevenci atopického ekzému u nekojených dětí s jeho vysokým rizikem (47, 48) nebo i u dětí s  rizikem nízkým (49). Praktické naplnění tohoto cíle, ať samotnými prebiotiky nebo v kombinaci s probiotiky, však naráží na překážky obdobné u většiny hledaných prostředků primární prevence. K nalezení této cesty je třeba specifikace vhodných oligosacharidů. Je nutné i upřesnění dalších podmínek účinnosti podložených studiemi, splňujícími principy medicíny založené na důkazech (46). Prevence alergie prebiotiky nemohla být dosud žádným mezinárodním konsenzem doporučena.

Synbiotika jsou kombinace prebiotik s probiotiky. Optimální, účinná kombinace se však zatím hledá. Směs galakto-oligosacharidu nebo jiného cukru s probiotickými laktobacilli, bifidobacter nebo propionobacter neprokázala snížení výskytu atopického ekzému u pětiletých dětí s vysokým rizikem, přestože byla podávána již od posledního měsíce těhotenství do první poloviny roku života (35). Nebyl ovlivněn ani výskyt alergické rhinitis a astmatu.

Kombinace probiotik a prebiotik s kojeneckými mléky i mléčnými hydrolyzáty. Současný trend přídavků probiotik a prebiotik do kojeneckých mléčných přípravků předbíhá výsledky výzkumu i postoje institucí, které by měly mít pro výživu kojenců rozhodující význam. Podle ESPGHAN nebyl prokázán žádný klinický účinek probiotik v kojeneckých mlécích (4, 44). Určité doklady o možném preventivním působení prebiotických oligosacharidů mléčného hydrolyzátu existují. Studie Arsonaglu informuje o účinnosti přídavku galaktooligosacharidů a fruktosooligosacharidů do extensivního mléčného lyzátu ve 2 letech života na atopický ekzém, rekurentní bronchitidy a alergickou urtiku (50). Výsledky studie v 5 letech nebyly kompletně publikovány, ale podle předběžných bylo dosaženo signifikantního snížení kumulativní prevalence atopického ekzému a alergické rýmy a nikoli rekurentních pískotů. Tato studie však ještě nemohla být řádně prověřena, navíc v aktivní skupině má pouhých 40 dětí, což v žádném případě nemůže stačit pro doporučení této metody pro praxi. Výživová komise ESPGHAN zatím kombinace prebiotik s kojeneckými mléky pro rutinní užívání také nedoporučuje (44).

Prebiotika a kojení. Prebiotický bifidus faktor v mateřském mléce je vysoce specifický a není známo, zda jiné oligosacharidy mohou dosáhnout jeho účinnosti. Stolice kojených dětí obsahují více kolonií bifidobacter než u nekojených s doplňky oligosacharidů (40).

Využití probiotik, prebiotik ani synbiotik není pro prevenci alergie ještě dostatečně prověřeno, proto nejsou takto indikována v dětství ani v těhotenství (46, 49).

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ALERGICKÝCH STAVŮ

Sekundární prevence se vztahuje na jedince již senzitizované s cílem zamezit přechodu senzitizace do alergického onemocnění. Druhou variantou je zaměření na osoby s již probíhajícím alergickým onemocněním, kdy cílem je zabránit rozvoji další alergické nemoci.

II. a. OPATŘENÍ SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Prostředí

• Jako u primární prevence: nevhodné je pasivní kouření, výfukové plyny, výpary organických látek, hapteny, paracetamol.

Výživa

• Předcházet vzniku obezity.
• Nejsou indikována HA mléka, probiotika ani prebiotika.

Alergeny

• Redukce inhalačních alergenů v případech, kde již způsobily senzitizaci 14.
• Potravinové ani jiné alergeny se neeliminují, pokud nejsou příčinou alergických onemocnění.

Terapie

• Léčba atopického ekzému 15.
• Léčba alergické rýmy 16.
• Sekundární prevence alergických onemocnění antihistaminiky není účinná17.

II.b. KOMENTÁŘ K SEKUNDÁRNÍ PREVENCI

Rozdělení prevence na primární a sekundární je do značné míry umělé. Některé mechanizmy, např. podíl přirozené imunity na patogenezi by mohly být společné, je třeba dalších výzkumů. Ani většina opatření primární a sekundární prevence se neliší.

14 Doporučení eliminace alergenů asymptomaticky senzitizujících je uvedeno ve starším materiálu WAO a částečně v německých guidelines, racionální podklady však nejsou dostatečné. Ještě naléhavější otázkou zůstávají alergeny nesenzitizující.

15 Cílem léčebného i preventivního postupu současně je u atopického ekzému zejména působení lokální protizánětlivou léčbou s tlumením nejen nežádoucích kožních, ale i systémových reakcí.

16 Podkladem léčby alergické rýmy jako prevence astmatu je koncepce spojených dýchacích cest.

17 Sekundární prevence astmatu antihistaminiky byla považována za perspektivní v minulém století. Tuto naději zcela vyvrátily studie ETAC i EPAAC, které jednoznačně neprokázaly preventivní účinek cetirizinu ani levocetirizinu. Ani podle konsenzů či názorů autorit není v klinické praxi pro indikaci antihistaminik z preventivních důvodů prostor (42). Přesto, zřejmě jako důsledek matoucích a u nás dosud nedementovaných marketingových aktivit, užívají cetirizin a levocetirizin z preventivních důvodů v ČR excesivní počty malých dětí.

TERCIÁRNÍ PREVENCE ALERGICKÝCH STAVŮ

Průduškové astma

Terciární prevence astmatu není známa, přirozený vývoj tohoto onemocnění je dosud léčbou neovlivnitelný. Proto bylo změněno i označení terciární prevence. Např. podle GINA již není lokální protizánětlivá léčba astmatu pojmenována jako léčba preventivní, ale jde o kontrolní léčbu s cílem kontroly projevů onemocnění. „Preventivní“ cíle léčby zvyšují zejména spotřebu protizánětlivé medikace.

Atopický ekzém a probiotika.

Podle nedávné metaanalýzy 12 studií nebyla dosud prokázána možnost redukce symptomů nebo tíže atopického ekzému pomocí probiotik (42). V tomto směru zůstává mnoho nezodpovězených otázek.

Z antihistaminik známý a na ekzém často používaný cetirizin podle výsledků studie ETAC neovlivňuje tíži atopického ekzému hodnocenou systémem SCORAD.

ZÁVĚR

Právě v posledních třech letech udělal výzkum prevence alergie zásadní pokrok, zejména v oblasti výživy a v upřesňujících metaanalýzách.

Pokud nějaká nutritivní intervence může významněji pozitivně ovlivnit vývoj alergie, současné poznatky ukazují na časný kontakt s potravinovými alergeny při výživě bohaté na ovoce a zeleninu. Tato strava, doplněná redukcí inhalačních škodlivin, snad může nepříznivý trend vývoje alergických onemocnění alespoň zbrzdit.

Dnes známé příčiny imunogeneze alergie se daří převést do funkčních opatření jen z menší části. Ani tak propracované principy zásadní důležitosti, jako je hygienická hypotéza, se zatím nedaří v prevenci významněji uplatnit.

Návrhů na prevenci alergie již bylo mnoho. S využitím principů medicíny založené na důkazech je třeba mezi nimi hledat ty racionální, které jsou schopny nárůst alergie alespoň zbrzdit. Všeobecně jde dnes o to, aby „falešné stopy“ na cestě prevence alergie, zanechané po přípravcích s vynikajícím marketingem, snadnou realizací a zanedbatelnou klinickou účinností nesváděly zájemce z trnité, ale opravdové cesty prevence alergie na scestí.

Literatura:

1. Pawankar R., Canonica W, G., Holgate S.T. Lockey R.F. WAO White Book on Allergy 2011– 2012: Executive Summary. World Allergy Organization. A World Federation of Allergy, Asthma and Clinical Immunology Societes. 2011.
2. Johansson SG, Haahtela T, Davies KH, et al. Prevention of Allergy and Allergic Astma. World Allergy Organization Project, Report and Guidelines. Chemical Immunology and allergy. Vol. 84. Basel: Karger. 2005.
3. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, et al. Allergy Prevention. Clinical practice guideline. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 625-31.
4. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99–110.
5. Agostoni C, Braegger CH, Decsi T. et al. Breast-feeding. A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 12-125.
6. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121: 183–191.
7. Novák J. Prevence. In: Petrů V. a kol. Dětská alergologie, str. 165 – 200. Mladá fronta a.s., Praha 2012.
8. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and reccurent wheeze in childhood. Thorax. 2001;56:192-97.
9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002; 360: 901–907.
10. Giwercman Ch, Jensen SM, Halkjaer LB, Bisgaard H, et al. Increased risk of eczema but reduced risk of early wheezy disorder from exclusive breast-feeding in high-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 866-871.
11. Wegienka G, Ownby DR, Havstad S et al. Breastfeeding history and childhood allergic status in a prospective birth cohort. Ann Allergy Astma Immunol. 2006;97:78-83.
12. www.alergieimunita.cz/strucne
13. von Berg A, Koletzko S, Pittrof BF, et al. Formulas Reduce the Incedence od Atopic Dermatitis but not taht of Asthma: Three-Year Result of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725.
14. Snijders BEP, Thijs C, vanRee R, et al. Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestations in the First 2 Years of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008; 122/1/e115.full
15. Kuo HC, Liu CA, Ou CY, Hsu TY, Wang CL, Huang HC, Chuang H, Liang HM, Yang KD. Partial protein-hydrolyzed infant formula decreased food sensitization but not allergic diseases in a prospective birth cohort study. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 310-7.
16. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 77-82.e1.
17. Nwaru BI, Erkkola M, Abonen S, et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Senzitization at Age 5 Years. Pediatrics 2010; 125: 50-60.
18. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki S, Fisher H, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 984-91.
19. McLean S, Sheikh A. Does avoidance of peanuts in early life reduce the risk of peanut allergy ?. BMJ 2010; 340: c424
20. Tromp IIM, Kiefte-de Jong JC, Lebon A et al. The introduction of Allergenic Foods and the Development of Reprted Wheezing and Eczema in Childhood. Arch Pediatr Adolesc Med. Published online June 6, 2011. http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/archpediatrics.2011.93v1.
21. Prescott SL, Bouygue GR, Videky D et al. Avoidance or exposure to foods in prevention and treatment of food allergy ? Current opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010; 10: 258-266.
22. Novák J. Výživa kojence a prevence alergických onemocnění. Pediatr. Praxi 2011;12 (6): 406 – 10.
23. Scholtens Salome, Wijga AH. Overweight and asthma in pre-school children. Pediatric Allergy and Immunology 2011; 22: 344.
24. Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. Hradec Králové: Nukleus HK. 2004.
25. Suzuki Y, Kodma M, Asano K. Skin barrier-related molecule and patophysiology of asthma. Allergology international 2011; 60: 11-15.
26. Brehm JM, Scheurmann B, Fuhlbridge AL, et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in The Childhood Asthma Management Program study. JACI 2010; 126: 52-8 .
27. Hughes AM, Lucas RM, Ponsonby AL. The role of latitude ultraviolet radiation exposure and vitamín D in childhood asthma and hayfever: an Australian multicenter study. Pediatric Allergy and Immunol 2011, 22, 327-333.
28. Novotná B. Vitamin D, alergie a astma. In: Novák J. Sborník přednášek; 10. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli. Akademie alergie, imunity, astmatu a ekzému. Litomyšl: HRG; 2011
29. Persky VW. Acetaminophen and asthma. Thorax 2010; 65: 99-100.
30. Etminan M., Sadtsafavi M., Jafari S, et al. Acetaminophen Use and the Risk od Astma in Children and Adults. A systematic Review and Metaanalysis. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 1181–1187.
31. Perzanowski MS, Miller RL, Tang D, et al. Prenatal acetaminophen exposure and risk of wheeze at age 5 years in an urban low-income cohort. Thorax 2010; 65: 118–123.
32. Okada H, Kuhn C, Feillet H. The ‘hygiene hypothesis’ for autoimmune and allergic diseases: an update. Clinical and Experimental Immunology 2010; 160:1–9c.ei_
33. Kalliomaki M., Salminen S, Arvilommi H, et al. „Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized placebo-controlled trial“. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1019–1021.
34. Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann A, et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics 2008; 121: e850–6.
35. Kuitunen M., Kukkonen K., Juntunen-Backman K, et al. Probiotics prevent IgE-associated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 335-41.
36. Taylor AL, Dunstan JA, Prescott SL. Probiotic supplementation for the first 6 months of life fails to reduce the risk of atopic dermatitis and increases the risk of allergen sensitization in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 184–91.
37. Lodinová-Žádníková R. Prevence u dětí alergických matek perorálním osídlením probiotických kmenů E. Coli po narození. Alergie 2006; 8: 180-185.
38. Novotná B. Probiotika v primární prevenci alergických onemocnění – přehled studií. Alergie 2007; (suppl. 2): 43-45.
39. Novák J. K otázce probiotik a primární prevence alergických onemocnění. Alergie 2007; 9: 357-358.
40. Shafai T. Routine Supplement of Prebiotics and Probiotics to Newborn Infants Is Not Reccomended. Pediatrics 2009; 123 e543.
41. Ly NP, Litonjua A, Gold DS, et al. Gut microbiota, probiotics and vitamin D: Interrelated exposures influencing allergy, asthma and obesity ?. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 1087-94.
42. Global Iniciative For Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2011. www.ginasthma.org
43. Van Bever HPS, Lee BV, Shek L. Viewpoint: The future of research in pediatric allergy: What should the focus be ? Pediatric Allergy and Immunology 2012; 23, 5 – 10.
44. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011, 52:238-50.
45. Grimshaw KE, Allen K, Edwards CA et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and reccomandation. A EuroPrevall state of the art paper. Allergy 2009;64:1407-16.
46. Johanssen H, Prescott SL. Practical prebiotics, probiotics and synbiotics for allergists: how useful are they? Clin Exp Allergy 2009; 39: 1801-14.
47. Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 626-34.
48. West CE, Videky DJ, Prescott SL. Role of diet in the development of immune tolerance in the context of allergic disease. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 635-41.
49. Gruber C, van Stuijvenberg M, Mosca F, et al. MIPS 1 Working Group. Reduced occurence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 791-7.
50. Arsanoglu S et al. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008; 138:1095-5.