Otevřený dopis lékařům a redakci Alergie – 2. část.
Vážené kolegyně a kolegové,
důsledky výše popsaných skutečností naznačují výsledky autorova orientačního sledování a rozboru léčby dětských astmatiků ve čtyřech oblastech Čech za poslední 3 roky. Upozorňují na celkově 9x vyšší spotřebu inhalačních kortikosteroidů, než by odpovídalo doporučení GINA. V případě kombinace IKS + LABA spotřeba převyšuje doporučenou léčbu přibližně 65x. Jak mohla uvedená čísla vůbec vzniknout? Chybou metodiky průzkumu či jeho zpracováním to není. Než střemhlavý útok proti těmto údajům je vhodnější zamyslet se nad jejich příčinami:
1. První skupinou příčin tohoto stavu je přeléčování astmatu z důvodu chybné klasifikace kontroly onemocnění nebo přeceňování stupně jeho tíže.
2. Druhým důvodem přehnaných dávek IKS je nereálná víra v možnost zamezení aktuální či obávané remodelace nebo snaha o prevenci persistentního astmatu.
3. Třetím omylem bývá léčba ireversibilní a proto neléčitelné spirometrické křivky průtok – objem. Někdy jde o dlouhodobé léčení samotné křivky bez klinických projevů astmatu, která často vzniká již v raném věku. Běžně je možné, a to obzvláště v dětském věku, zaznamenat pokusy o léčbu atypické křivky, chybně provedené.
4. Lékaři někdy dodržují pravidlo celoživotní medikace astmatu, které však neexistuje ani nikdy neexistovalo. Naopak, GINA ve vhodných případech výslovně navrhuje možnost vysazení léčby. Bylo třikrát po sobě opakované lomikarovské varování před vysazením IKS (na školení Glaxa a ne zas tak dávno) alespoň jednou, někdy, někde, stejně jasně dementováno? Vzhledem k 50 % spontánních remisí dětského astmatu je oprávněnost pokusu o vysazování IKS často zřejmá. Pravidelné kontroly z důvodů možného relapsu jsou však v tomto případě nutností.
5. Po dosažení kontroly onemocnění se u nás běžně dávka nejenže nesnižuje v minimálně tříměsíčních intervalech, ale často nikdy. Stejně tak se léčba dětského astmatu obvykle nezačíná doporučeným dávkováním. O obojím svědčí zanedbatelné prodeje Pulmicort 100 ug, Flixotide 50 ug a Ecobec 50 ug, např. ve srovnání se silnějšími formami. Má vůbec smysl upozorňovat na skutečnost, že počty předepsaných antiastmatik v ČR nekorelují v žádném případě s kvalitou inhalačního systému nebo terapeutickým indexem léku, ale zato s účinností marketingové politiky firem? Stejně tak síla uvedených preparátů naprosto neodpovídá zastoupení různých stupňů astmatu dle závažnosti.
6. Jednou z příčin dalšího růstu již tak přehnaného dávkování IKS je bezhlavé indikování a dávkování IKS podle hodnot FeNO, hodnocených podle statistických norem.
7. Dalším důvodem je nesprávná diagnostika astmatu tam, kde jde o jiné příčiny kašle, bronchitid, respiračních infekcí a dušností. Typická je mylná diagnóza astmatu falešně positivním výsledkem léčebného pokusu při spontánním ústupu potíží s následkem dlouhodobé medikace kontrolní léčby.
8. Na stávající situaci se také podílí nedostatečné odvolávání dřívějšího požadavku na totální kontrolu astmatu, který byl spíše firemním přáním než léčbou podle GINA. Pozastavil se někdo nad exhibičním předváděním mladého chlapce, ambiciosního tenisty, kterému byl pubertální sen o cestě k vítězství v tenisové Grand Prix „usnadňován“ dlouhodobým a neindikovaným vysokým předávkováváním Seretide 50/500 ug 2 x denně? (Šlo o firemní seminář v rámci programu ČSAKI).
9. Neměla by se s ideologií totální kontroly astmatu korigovat také dřívější „antikortikofobní“ školení? Nebo nabádání ke spekulativnímu „přebíjení nukleárního faktoru kappa B“ vyššími a vyššími dávkami IKS jako v Mariáši (ILF)? Nebo doporučování kombinace IKS + LABA dětem mladším 5 let? Není tedy opravdu společným jmenovatelem uvedených pochybení skutečnost, že dřívější omyly se málokdy uvádějí na pravou míru? Pokud se je někdo nepokusí dementovat, spontánně se z tehdejších atestantů a školenců sotva vytratí.
10. Zatímco aplikace posledních doporučení GINA do praxe by měla směřovat k restrikci preskripce inhalačních kortikosteroidů, u nás tato spotřeba narůstá.
Současně je zřejmé, že neindikované navyšování dávek IKS může mít i jinou motivaci než prostý omyl: snaha o naprostou kompenzaci zátěžových potíží, obava ze závažných exacerbací, pokusy o individualizaci léčby v kontrastu se schematy konsenzů, strach z vlastní zodpovědnosti nebo averze k doporučeným postupům. Vysvětlí to však uvedená extrémní čísla?
Konsenzus GINA určitě není neměnným návodem k léčbě každého pacienta. Pokud je však u nás stále platným dokumentem, postupy v praxi, byť individualizované, by měly oscilovat kolem této šablony průměrného řešení astmatu zřejmě z obou stran. V současnosti věnuje konsenzus GINA dětskému astmatu již dostatek pozornosti, je často inovován, obsahuje aktuální změny, které většinou odpovídají stavu poznatků, je často u nás zmiňován – ale přesto se podle GINA léčí v našich ordinacích jen málokde. Podle čeho tedy? Poněkud zastaralý pediatrický Practall Consensus Report 2008 (Practall) není s GINA v zásadních rozporech. Na Practallu se sice podíleli i někteří významní dětští alergologové, ale jeho doporučení pro praxi jsou stručná, málo informativní, často chybí podrobnější rozvedení doporučené léčby a vysvětlení. Výchozími materiály pro Practall i pediatrické doporučení GINA jsou převážně studie vedené Americkou NHLBI a CAMP Network, z nichž vznikla pediatrická část amerického konsenzu Expert Panel Report III. Tento jedinečný dokument byl však u nás někdy pojímán s nezdůvodnitelným a nepochopitelným despektem, stejně tak jako firemně nezávislé stěžejní americké studie o dětském astmatu.
Není těžké si povšimnout, že prakticky všechny úvahy v těchto řádcích směřují k přeléčování astmatu. Nedostatky v opačném smyslu, jako např. poddiagnostikování astmatu nebo přehnanou obavu z lokálních kortikoidů úmyslně nezmiňuji. V našem prostředí již na ně bylo, na rozdíl od jiných problémů, razantně, opakovaně a většinou také jednostranně poukazováno. Roztrpčené hlasy, pozvedlé po přečtení těchto stránek, si také umím dobře představit. Budou patřit většinou těm, kterých se uvedené problémy nejvíce týkají. Jak je však možné, že popsané přeléčování astmatiků u nás nenaráží na nějaký odpor? V čem může spočívat nečekaná shoda postojů odborných společností, zdravotních pojišťoven, alergologických a pneumologických ambulancí i ředitelství nemocnic? Mělo by vůbec potom smysl se nějakými konsenzy zabývat?
V současnosti proti sobě bezpochyby stojí dvě různé koncepce přístupu k astmatu. Medicína založená na důkazech, hledající optimalizaci preskripce a medicína založená na firmách, hledající cestu k navýšení nebo alespoň udržení už tak přemrštěné spotřeby antiastmatik.
Novější poznatky v oboru, byť pro obchod s léky méně příznivé, by po ověření měly do praxe přecházet co nejpohotověji. Jinak by se úžasné možnosti dnešní kontroly projevů astmatu, dynamické a racionální pojetí medicíny, stejně jako naše idea pomoci bližnímu/nemocnému mohly zvrtnout na nějakou cizí ideologii, nebo dokonce její ortodoxní vyznání. Tak jako se z bližního či spoluobčana stává klient, z humanistického pojetí medicíny klientský přístup, filantropie je vytlačována obchodem a z člověka, který by měl být vždy cílem se někdy stává prostředek (viz I. Kant)
MUDr. Jiří Novák, Alergologie – imunologie, NZZ v Ústřední vojenské nemocnici, Praha, novakjjj@gmail.com
Kam pokračovat:
Otázky nejen o dětském astmatu. Dopisy.