Pro úspěšnost léčby atopického ekzému je rozhodující porozumět *příčinám jeho vzniku a zhoršování (zde začít u článku příčiny atopického ekzému). Z toho vychází správné ošetřování kůže. Také je třeba sledovat souvislosti zhoršení ekzému se stravou, nejrůznějšími škodlivinami a vnějším prostředím.
Léčba
Pro léčbu atopického ekzému obecně platí, že co se nedá udržet správnou životosprávou, oblékáním, vyloučením dráždidel z životního prostředí, promašťováním a ev. úpravou stravy, je třeba velmi důsledně léčit protizánětlivými mastmi. Vše má vést ke snížení svědění, škrábání a k hojení ložisek ekzému – přerušením tzv. „bludného kruhu“: škrábání – vznik nových ložisek – škrábání … .
1. Zamezit negativním vlivům s přímým účinkem na kůži
Zamezit dalšímu, zbytečnému poškozování kůže je základním pravidlem. Jde především o působení různých lokálních dráždidel, chemikálií, obzvl. tukových rozpustidel a detergencií (např. saponáty), u dětí hra na pískovišti, mokré rukavice, nevhodné oblékání (textilie s chlupem či nesavé, syntetické materiály). Vadí nadbytečné působením chlóru ve vodě nebo i její jiné vlastnosti, nevhodná kosmetika, dráždivá mýdla ale stejně tak nedostatečná hygiena, pot či prach.
2. Alergeny a dráždidla
U alergických jedinců se může ekzém zhoršovat vlivem kontaktních alergenů (roztoči, plísně, různé organické i neorganické látky), někdy vadí i potravinové nebo vdechované alergeny nebo nealergizující, ale dráždivé látky působící jakoukoli cestou (např. požívané silice z citrusových plodů, lokálně působící kosmetika). Pokud jsou však některé potraviny ze stravy vyřazovány, je třeba jejich vliv opakovaně ověřit a poradit se s lékařem, obzvláště u dětí. Nestačí tedy jenom údaje z internetu, od sousedky nebo laboratorní vyšetření či kožní testy. Zbytečné vyřazování potravin je zde jednou z nejčastějších chyb, která se často týká mléka či mouky.
3. Opalování
Je třeba regulovat ozáření kůže slunečním svitem, který může ekzém skvěle doléčovat, ale zejména aktivní ekzém také zhoršovat. Pobyt u moře často pomůže, před ním je však třeba aktivní ekzém zklidnit. Léčbu ultrafialovým světlem z umělých zdrojů má řídit lékař.
4. Škrábání
Je nutné se pokusit omezit škrábání, které může vyvolat i novou recidivu ekzému nebo jeho infikování. V případě většího svědění nestačí silná vůle, je třeba požít masti ev. i tablety s protisvědivým účinkem dle rady lékaře. Nehty je třeba zkrátit nakrátko a hladce zabrousit. U malého dítěte jsou někdy navíc, zejména na noc, nutné rukavičky z jemné bavlny.
5. Respirační i jiné infekce
Recidivu ekzému často způsobují nejrůznější infekce. Nejčastěji jde o virové nákazy dýchacích cest, ale také střevní nebo další infekční onemocnění. Je třeba jim předcházet, zejména vyhýbáním se zdrojům nákazy. Důsledná doléčování již vzniklých onemocnění je i z hlediska ekzému nutností. Tzv. léky na podporu imunity jsou většinou falešnou stopou.
Kožní infekce vedou pravidelně ke zhoršení atopického ekzému a je k nim náklonnost, protože kůže ekzematika má zhoršenou obranyschopnost. Zavlečením infekce do kůže hrozí škrábání, případně i jiná traumatizace kůže. Okem patrná ložiska kožní infekce se nazývají impetigo. Dalším problémem je skrytá stafylokoková infekce, která se sice neprojevuje impetigem, ale je třeba s ní počítat prakticky u každého pacienta s atopickým ekzémem.
6. Promašťování kůže
Pravidelné a dostatečné promašťování kůže je základem lokální léčby, protože kůže ekzematika má vrozenou tendenci ke zvýšenému vysychání a většímu svědění. Promašťování nejen zadržuje více vody v kůži pomocí tuků, ale současně kůži chrání před vnějšími škodlivinami a omezuje poruchu tzv. kožní bariéry, která usnadňuje průnik dráždivých i alergizujících látek a také bakterií, zhoršujícím průběh nemoci. Mast se k tomuto účelu vybírá individuálně a opakovaně zkouší, aby co nejméně dráždila. Neexistuje žádná, která by byla dobrá pro každého.
Kůži promašťujeme zejména na suchých místech, alespoň 2 x denně. Nanáší se tenká vrstva masti a raději se ošetření opakuje. Obecně volíme masti mastnější konzistence, zejména na noc. Ráno se někdy volí z praktických důvodů méně mastné krémy, aby se rychleji vsákly do kůže. Vše je opět individuální. Důležité je kůži promazávat i v klidových stadiích nemoci, jde o hlavní preventivní opatření. Jednoduché, tzv. základové masti upřednostňujeme před sofistikovanými mléky, krémy a locii. Běžná kosmetika může navíc kůži s ekzémem dráždit. Ze snadno dosažitelných mastí je k promašťování ekzému často vhodná modrá Indulona nebo domácí sádlo.
7. Mytí a kosmetika
Sledovat vliv koupání, u akutních výsevů ekzému je vhodnější sprcha, krátké omytí kůže ev. velmi krátká koupel. Kůži je nutné potom ihned osušit, pokud je ekzém vysetý tak spíše poťukáváním, vsakováním do jemné osušky než třením. Chlór v běžné vodě obsažený často ekzém zhoršuje stejně jako obsažené minerály. Pomoci může, i když jen u některých pacientů, chlórový filtr. Z důvodu vysokého obsahu chlóru bývá často značně nepříznivý vliv vody v plaveckých bazénech. Nepoužívat aromatická mýdla či šampony. Vhodnější jsou tekutá mýdla hydratační, někdy nemusí být mýdlo při mytí nutné. Rady „omývání či sprcha max. 1 x – 2 x týdně“ je nutné považovat za extrémní, obzvl. u dětí. Po mytí je však třeba kůži hned a dobře promastit.
Běžná kosmetika může působit na kůži nepříznivě, záleží na složení. Inzerce některých druhů kosmetiky typu „vhodné pro ekzematiky“ je nejednou zavádějící.
8. Strava
Z jídelníčku sledovat zejména vliv aromatického ovoce na ekzém, který často zhoršují pomeranče, mandarinky, ananas, kiwi, jahody, rajská jablíčka a pod., též kořeněná a jinak dráždivá jídla. Při nejasnostech může být při horšení ekzému prospěšné zaznamenávat jídla alespoň za posledních 24 hodin a časem zápisy porovnat, zda se nějaký podezřelý pokrm neopakuje. Pro zavedení diety by měl být rozhodující opakovaný tzv. eliminační a expoziční test, tedy po dostatečně dlouhém vysazení podezřelého pokrmu zase jídlo zavést a zhodnotit dopad těchto stravovacích změn na atopický ekzém. Závěry je však třeba posuzovat kriticky a poradit se s lékařem.
Je důležité, že v hromadně vyráběných potravinách nemusí vadit zrovna ta hlavní a tedy podezřelá složka, ale přísady – jako např. konzervancia, příchutě, potravinové barvy, stabilizátory a podobně.
Diety. Obzvláště u dětí je třeba se vyvarovat paušálně doporučovaným, a lze uvést, že často i módním dietám typu vyřazení mléka, vajec nebo mouky z jídelníčku, aniž by byly odborně konzultován význam a dopad uvedených opatření. Takováto „střelba naslepo“ vede často k ochuzení organizmu o důležité živiny, které převažuje nad domnělým prospěchem.
9. Oblékání a praní
Přímo na kůži s atopickým ekzémem se hodí prakticky jen bavlna, rozhodně ne umělá vlákna nebo vlna. Ani na vnější vrstvy nepoužívat materiály s chlupem. Nevhodné odívání je zbytečnou a současně velmi častou příčinou horšení ekzému.
Po praní je nutné důkladné vymáchání saponátů, které i v neparných kvantech kůži dráždí, vysušují a vysloveně poškozují. V pračce programovat máchání 2x, ev. přemáchat ručně. Kojencům s ekzémem je vhodnější prát v mýdlových vločkách.
10. Životospráva
Vhodná životospráva, dostatek spánku a duševní pohoda s omezením psychického stresu někdy pomáhá v předcházení náhlého zhoršení ekzému. V současné době se hromadí důkazy o souvislostech životního stylu nejen s atopickým ekzémem, ale i pestrou škálou dalších onemocnění.
11. Lokální léčba
Při podstatném zhoršení ekzému lékař zreviduje životosprávu a dráždivé faktory, většinou pak doporučí masti s protizánětlivým účinkem.
Kortikosteroidy lokálně
Kortikosteroidy obsažené v mastech a krémech jsou stále hlavní zbraní proti horšení atopického ekzému. U malých dětí jejich použití většinou zdůvodňuje zesílené škrábání, které obvykle samo o sobě vede ke zhoršení. Ve většině případů pomohou na správně ošetřovanou kůži relativně „slabší“, tzn. nefluorované kortikosteroidy s výborným bezpečnostním profilem (Locoid, Hydrocortison a pod). Je třeba je na prvním místě zkoušet i u dospělých a halogenové jsou na místě, až když ta první skupina není účinná. Obavy z lokálních kortikosteroidů jsou téměř vždy přehnané, pokud jsou správně používané. Aplikují se několik prvních dní, většinou 1 – 2x denně v tenké vrstvě. Po zlepšení (obvykle za několik málo dní) se frekvence aplikací může ještě více omezit nebo je u lehčího ekzému hned vysadit. Pro udržování často recidivujícího, těžšího ekzému lze je také používat pravidelně, ale ne každodenně, např. ob den či 2 x týdně. Pokud je počet dní bez aplikace kortikosteroidů asi tak stejný nebo raději dvojnásobný a jsou li voleny uvážlivě a na omezenou plochu, je zbytečné se nežádoucích účinků léčby obávat. Je li však ekzém intenzivní, vyžaduje někdy razantnější postup, který by měl zvážit lékař. Větší opatrnost je třeba při aplikaci kortikosteroidů na nejtenší kůži – oční víčka, obličej, genitál – zde je vždy vhodné se poradit s lékařem. V těchto lokalitách se, pokud možno, vyhýbáme kortikoidům s obsahem fluóru. Přibližně za 10 minut (nebo déle) po ošetření ložisek ekzému protizánětlivým přípravkem je třeba promastit i okolí ložisek a zbylá místa.
Důležité je se zahájením léčby kortikosteroidy neotálet, rychlé zklidnění zánětu kůže umožní vést jejich aplikaci po kratší dobu a slabšími prostředky. Po nových objevech o významném podílu atopického ekzému na alergizaci celého organizmu se opomenutí indikované léčby protizánětlivými mastmi považuje za stále větší chybu, pokud nepomáhají k hojení ekzému jiné prostředky.
Nekortikoidní protizánětlivá léčba
Lokální protizánětlivé prostředky
Protibakteriální léčba
Aplikaci lokálních antibiotik a dalších antimikrobiálních látek musí také zvážit lékař. Ve vybraných případech může být doporučitelná i celková antibiotická léčba podávaná ústy.
12. Další faktory.
Psychika a stress.
Důležitý je psychický stav u pacienta s atopickým ekzémem, jehož výkyvy mohou destabilizovat i ekzém. Velký význam má potom psychický stres s dopadem společenských a rodinných vztahů, pracovního prostředí a pod.
Klimatická a lázeňská léčba
Klimatická léčba u moře, na horách či v lázních je často blahodárná. Kůži je však třeba před takovýmto pobytem sklidnit účinným ošetřováním.
Obecně je při léčbě atopického ekzému vždy nutné upřednostnit rozum, rozvahu a vlastní pozorování, doplněné poradou s lékařem. Pravidelné, dlouhodobé a trpělivé ošetřování pomáhá vždy více než krátkodobé nebo dokonce senzační metody.
Autor: MUDr. Jiří Novák, Alergologie a klinická imunologie, Praha 6