I. Klinický průběh a vývoj astmatu
Nejčastější forma astmatu u dětí je intermitentní, s příznivým průběhem. Je zvládnutelná odstraněním spouštěčů, úpravou životního prostředí a úlevovou léčbou. V případě skutečně perzistujícího astmatu však nemalé procento onemocnění hrozí nepříznivým vývojem směrem k těžšímu stupni (CAMPCS2). Přirozený vývoj astmatu, odrážející vznik plicní remodelace a vývoj plicních funkcí není farmaky ovlivnitelný (1, 2). Z tohoto důvodu je nezbytná komplexní péče, zahrnující i léčbu komorbidit a úpravu životního prostředí. Ukazatelem úspěšnosti terapie i prognózy astmatu je klinický průběh, vývoj plicních funkcí, přítomnost komorbidit a nežádoucích účinků léčby.
Akutní exacerbace
Informují o aktuální kontrole onemocnění i budoucím riziku. Při jejich sledování je klíčová úzká spolupráce praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) a případně i dětského lůžkového oddělení se specialistou.
Co a jak sledovat: Lékař řídící léčbu astmatu by měl mít podrobné informace o nálezech ošetřujícího lékaře při exacerbacích a reakci na léčbu. Nedostačuje vyjádření rodičů, že byli u pediatra a dostali např. Spiropent. Od specialisty zase PLDD potřebuje detailní zprávy, často i pokyny k léčbě akutních stavů.
Pochybení: Každodenní chybou je nedostatečné předávání informací mezi zúčastněnými lékaři. Časté jsou lakonické propouštěcí zprávy, které by měly obsahovat i pulsovou a dechovou frekvenci, SaHBO2, ASTRUP, reakce na léky a na kyslík. Běžná jsou bezobsažná doporučení pediatrem k vyšetření. V průběhu léčby chybí informace o proběhlých exacerbacích a někdy třeba i minimální výstupy od specialistů. Nedostatek informací se nahrazuje přebytkem léků.
Tolerance tělesné zátěže
Námahou indukované astma (EIA – exercise induced asthma) je velmi častý projev astmatu, který může být větším problémem než klidové symptomy nebo méně četné exacerbace. Omezení dítěte v pohybové aktivitě vede často k sociálním komplikacím s vrstevníky, rodiči i učiteli, obzvláště pokud není EIA správně rozpoznáno a okolí poučeno. U ne zcela jednoznačných stavů je vhodné základní spirometrii doplnit bronchokonstrikčním testem (BKT) s 6 minutovým během a pozátěžovou spirometrií (3). Dnes doporučovaná 8 minutová zátěž je pro netrénované děti zcela nevhodná a pro dětské astmatiky nebezpečná. Jde o důležitý indikátor farmakoterapie. Pokud dítě nezvládá spirometrii, je vhodnější porovnat fyzikální nález na hrudníku před a po tělesné zátěži. Standardní zátěží je běh, ale obzvláště u malých dětí je možná i jiná, nenormovanou aktivita. Astmatické symptomy často vyprovokuje i živá hra se smíchem a dováděním. Zátěžové vyšetření není nahraditelné nepřímými provokačními testy.
Co a jak sledovat: U anamnézy není snadná interpretace. Pozátěžový kašel jako jediný příznak EIA může vznikat až večer, po příchodu domů z běhání po venku a může přetrvávat i v noci. U opatrného dítěte, které zátěž předem přizpůsobuje možnému vzniku potíží, se EIA projeví jen sníženou výkonností. Některé dítě s EIA je nápadné jen zvýšeným pocením. Tyto stavy je nutné vždy prověřit BKT s co nejlepším technickým a metodickým provedením. Za signifikantní výsledek BKT volným během se považuje podle Zapletala pokles plochy pod křivkou průtok objem nejméně o 20 %, za středně těžký bronchospasmnus považujeme pokles o 30 % a více a za těžký nejméně o 50 % (3).
Pochybení: Falešně positivní diagnosa EIA u dítěte s nízkou zdatností je častá, vzácný není ani námahou provokovaný bronchospasmus (EIB) bez astmatu. EIA od nízké tělesné zdatnosti a podobných stavů odliší BKT během, od neastmatického bronchospasmu však nikoli. Diagnózy EIA a EIB v praxi často, bohužel, splývají.
Funkce plic
Měření plicních funkcí odráží růst plic u dítěte, jehož sledování je jedním z kritérií průběhu a léčby astmatu. Proto by každé dítě s průduškovým astmatem mělo mít nejméně 1 x za rok provedeno spirometrické vyšetření, obvykle je však třeba častěji. Pokud však pacient není schopen dokonalé volní koordinace dýchacích manévrů, spirometrie ztrácí na významu.
Co a jak sledovat: Základní spirometrické vyšetření má u astmatika zahrnovat: vitální kapacitu plic (VC, FVC), vteřinovou vitální kapacitu (FEV1), křivku průtok-objem s vynesením maximálních výdechových rychlostí (MMEF 25, 50, 75), plochu pod křivkou Aex a středovou výdechovou rychlost MMEF25-75 (3). Bronchomotorické testy jsou pro diagnosu astmatu velmi cenné, avšak jenom tehdy, pokud jsou standardně provedeny. Spirometrické hodnoty jsou vzájemně provázány. Maximální výdechové rychlosti nezávisí jen na úsilí při výdechu, ale i na správnosti výsledku měření vitální kapacity, kterému někdy chybně nepředchází maximální nádech.
Pochybení: Nesprávné provedení a hodnocení spirometrie je zbytečnou, ale velmi častou příčinou falešně positivní diagnózy obstrukce dýchacích cest a tím i astmatu. Zralost dítěte pro spirometrii nastává v širokém rozmezí mezi 4 – 7 lety života, výjimky jsou časté. „Nedofouknutí“ celé vitální kapacity křivku „průtok – objem“ znehodnocuje. Pokud se FVC falešně vzdaluje hodnotě 100 %, nelze průměrné hodnoty maximálních výdechových rychlostí očekávat. Tato skutečnost má zásadní význam při porovnávání více křivek u bronchodilatačních i konstrikčních testů. Jsou li tedy hodnoty maximálních výdechových rychlostí vyneseny z různých křivek s nestejnou vitální kapacitou, srovnání jejich hodnot nedává smysl. Jde o velmi častou chybu při jejich hodnocení.
FENO
FENO je stanovení množství oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, které je v ČR velmi často prováděné i v běžných ambulancích. Je často zdrojem omylů v diagnostice i léčbě astmatu. Jde o pomocné vyšetření, které mělo vypovídat o přítomnosti eosinofilního zánětu průdušek. Protože vyšetření není citlivé na neeosinofilní astma, k diagnostice astmatu se nehodí. Navíc jsou k dispozici údaje, že výpověď FENO má pro eosinofilní astma velmi nízkou specifitu. Tzv. zvýšené hodnoty, až do několikanásobků udávaných normálních hodnot FENO, se často objevují při běžném vyšetřování nejen u atopiků bez astmatu, ale i u jedinců bez atopie a také u osob zcela zdravých. Spíše než k diagnostice astmatu se zvažuje jeho využití k indexaci s leukotrieny v moči k rozlišení typu dětského astmatu a tím i způsobu jeho léčby. U řádně postavené diagnózy a kontrolní léčby, stanovené podle kontroly onemocnění, by uvedený index sloužil k nápovědě, zda léčit inhalačními kortikosteroidy nebo antileukotrieny (Stan Szefler).
Co a jak sledovat: Hodnoty FENO by u konkrétního pacienta neměly být porovnávány s tzv. populačními normami, ale s nejlepšími osobními hodnotami. U některých jedinců by potom mohly být doplňujícím, pomocným kritériem kontroly astmatu.
Pochybení: Falešná positivita FENO je v ČR častou a zbytečnou příčinou nesprávného stanovení diagnózy astmatu, neméně tak neindikované kontrolní léčby astmatu a zbytečného zvyšování dávek inhalačních kortikosteroidů.
FENO není stanoveným kritériem pro diagnostiku astmatu ani indikátorem terapie (GINA). Nejde o opomenutí tvůrců konsenzu GINA ani nedostatečné ekonomické možnosti západní společnosti. Zdrženlivý postoj k významu FENO má také např. Americká akademie pro alergii, astma a imunitu.
II. Komplikace z komorbidit astmatu
Průduškové astma se i u dětí sdružuje s dalšími nemocemi,komorbiditami, jejichž výskyt je pravděpodobnější než u dětí bez astmatu.
Rhinosinusitis, nosní obstrukce
Některé patogenetické mechanizmy astmatu a chronické rhinitis (rhinosinusitis) mohou být společné, a tím i některé způsoby jejich léčby.
Co a jak sledovat: Sekreci z nosu a jeho průchodnost jako indikátory zánětu nosní sliznice. Děti si na sekreci a dýchání ústy snadno zvyknou a rodiče tento stav často bagatelizují.
Pochybení: Nevyužívání rhinoendoskopického vyšetření. Přehlížení omezené nosní průchodnosti s následným dýcháním ústy je jednou z nejčastějších chyb, které mohou vést k dalším komplikacím. Inhalování vzduchu neklimatizovaného v nosních dutinách má negativní dopad na onemocnění DCD.
Obezita
V posledních letech přibyly důkazy o patofysiologickém provázání obezity a průduškového astmatu. Obézní jedinci mají nejen větší dispozici k astmatu samému, ale i k astmatu těžkému.
Co a jak sledovat: Pravidelné sledování vývoje tělesné hmotnosti u dětského astmatika se zápisem do tabulky.
Pochybení: Neobjasnění významu obezity rodičům pacienta. Nediagnostikování Cushingova syndromu z nadbytku kortikosteroidů v těle.
Syndrom spánkové apnoe
U dětí často opomíjený nebo bagatelizovaný stav, pro který platí většina pravidel jako v medicíně dospělých.
GERD
GERD (gastroesophageal reflux disease). Oboustranná potenciace astmatu a gastroesofageální refluxové nemoci je častá. Jde o návrat žaludečního obsahu do jícnu, hltanu a z něj i do dýchacích cest. Bude předmětem samostatného sdělení.
Atopický ekzém
Včasné stanovení diagnózy atopického ekzému a jeho léčba jsou důležitou složkou terapie astmatu. Zánět kůže při ekzému není jenom problémem povrchu těla. Je součástí systémové imunitní poruchy.
Co a jak sledovat: Děti s ekzémem zvát pravidelně na kontroly.
Pochybení: Nepřiměřená obava z kortikosteroidů s kožní aplikací vede často k utrpení pacienta ze svědění a k poruchám spánku. Škrábání je jedním z mechanizmů zhoršování nemoci. Paradox při srovnání s nadužíváním inhalačních KS je až nepochopitelný.
Alergie
Časné sensitisace nebo dokonce časné polyvalentní (mnohočetné) alergie jsou závažným prognostickým ukazatelem u astmatu.
Co a jak sledovat: Jednotlivé alergie se u dítěte objevují postupně, v průběhu jeho vývoje. Proto by anamnestický screening alergií měl být prováděn téměř při každé návštěvě u lékaře. Přibližně 1 x za 2–3 roky by měly být provedeny kožní testy metodou prick, případně výběrové vyšetření hodnot specifických IgE. Positivní výsledky nejsou často provázeny jakýmkoli onemocněním a také negativita bývá někdy falešná. Vyšetření má tedy pro alergická onemocnění nízkou specificitu a nemá ani dostatečnou sensitivitu. Přesto však, bohužel, není v praxi schůdné vyšetření specifickými provokačními testy.
Pochybení: Nesprávné závěry vyšetření na alergii ( = alergické onemocnění) jsou často zbytečné a mohou mít dlouhodobý dopad na život pacienta. Alergenová sensitisace bývá někdy mylně s alergií ztotožňována.
Volba nevhodných kopíček pro kožní testy. Zejména u malých dětí dochází k nepřesným výsledkům s lancetami Stallerpoint ve smyslu falešné positivity. Přesnější výsledky je možné získat kovovými kopíčky ALK lancet.
III. Přiměřenost léčby
Během téměř dvacetileté edukace lékařů, zaměřené na léčbu a diagnostiku astmatu, dochází v ČR vedle nesporných úspěchů současně i k extrémnímu přeléčování a přehnanému diagnostikování dětských astmatiků (4,5). Pro většinu lékařů edukovaných školiteli ČIPA a ČSAKI je příznačné pravidelné porušování doporučení k léčbě astmatu. V poslední době je úplně běžné i ordinování fixní kombinace IKS + LABA (inhalační kortikosteroidy + beta2 adrenergika s dlouhodobou působností). Nejčastěji jde o léčbu, která je v rozporu s doporučeními pro dětský věk, a to dokonce i u dětí do 5 let života (4, 5). Ze všech konsenzů vyplývá, že děti mají být v naprosté většině léčeny monoterapií IKS, případně antileukotrieny. Kombinace IKS s LABA přicházejí v úvahu, až pokud se astma po samotných IKS nelepší. Dětem do 5 let není kombinace IKS + LABA už vůbec doporučena žádným konsenzem.
K nesprávně stanoveným diagnózám astmatu a tím i k nevhodně indikované dlouhodobé terapii dochází v ČR asi u poloviny „dětských astmatiků“ (4). Nejčastěji jde ve skutečnosti o opakované respirační infekce, neastmatické obstrukční bronchitidy, nízkou tělesnou zdatnost a protrahovanou bakteriální bronchitis.
Co a jak sledovat: Přiměřenost léčby by měla být, při zachování individuálních zvláštností, volně srovnatelná s indikacemi a dávkováním dle posledního konsenzu GINA (6, 7) a ICON (8). Za nízké, a tedy zdaleka nejčastěji vhodné dávkování se v současnosti doporučuje u dětí do 12 let 100 ug IKS denně (budesonid BUD, beklometason BDP nebo flutikason FP). Doporučení ČIPA bývá zpravidla inovováno s takovým zpožděním, že poslední verze může být i více let zastaralá ve srovnání se svou předlohou – každoročně aktualizovaným konsenzem GINA. V současnosti je neméně důležitý dokument ICON, vytvářený pouze dětskými specialisty, který však nezachází ve všem do dostatečných podrobností.
Pochybení: Nesprávně volená léčba antiastmatiky je v ČR podstatně častější než řádně indikovaná. Z analýzy dětských astmatiků v ČR vyplývá, že z 221 dětí s pravidelnou kontrolní léčbou astmatu byla její indikace v souladu s kritériemi GINA jen u 1/3 dětí ze souboru takto léčených. Volba mezi monoterapií IKS a kombinací IKS + LABA odpovídala kritériím GINA u 1/10 dětí, kombinace IKS + LABA byla správně indikována u 2 dětí ze 128. 9/10 dětí mělo monoterapii IKS předávkovanou, zatímco 1 dítě (1 %) poddávkovanou. Při uvedeném nadužívání farmakoterapie měla 1/3 dětí nevyhovující inhalační systém, techniku inhalací nebo complience. Vhodná úprava domácího prostředí se zřetelem na spouštěče astmatu nebyla prakticky doporučována (4). Celkový objem preskripce IKS je v ČR 9 x větší než by odpovídalo doporučení GINA (6,7).
IV. Monitorování nežádoucích účinků antiastmatické léčby
Nežádoucí účinky z předávkování IKS hrozí u dětí více než u dospělých. Jednou z příčin velmi těžkých komplikací léčby IKS bylo v souboru 27 dětí nepřizpůsobování dávek ploše těla nebo alespoň hmotnosti dítěte. Vstřebávání inhalačních kortikosteroidů ze sliznic dýchacího traktu do krve je podstatně větší u intermitentního či lehkého astmatu s plícemi bez chronických změn než u těžších forem (9). Proto největší riziko systémových účinků IKS hrozí u intermitentních nebo zcela neaktivních forem onemocnění, tedy právě tam, kde bývá léčba našich dětských pacientů nejčastěji vedena nesprávně. Doporučené dávky pro vedení léčby dětského astmatu bývají v ČR dodržovány spíše výjimečně, častěji jsou několikanásobně převýšeny. V našich materiálech nebývá uváděno, že základní dávkování pro dětské astmatiky je u beklometazonu (BDP) či flutikazonu (FP) 100 ug denně (10). Je otázkou do diskuze, kdo monitoruje jednotlivé ukazatele nežádoucích účinků léků v případě ošetřování dítěte specialistou pro dospělé.
Co a jak sledovat:
U každého dítěte s průduškovým astmatem, léčeném inhalačními kortikosteroidy od dávky 200 ug denně má být pravidlně sledováno:
Výška, růstová rychlost, váha
Funkce nadledvin
Kostní mineralisace
Psychický stav dítěte
Dle dávek a individuální dispozice glukosová tolerance, TK, oční a kožní vyšetření
A) RŮST
Opoždění tělesného růstu je častým důsledkem léčby inhalačními kortikosteroidy
Dřívější jednoznačné názory o přechodném charakteru růstové poruchy při léčbě IKS s následným růstovým urychlením a nutným vyrovnáním růstové ztráty se ukázaly jako chybné. Klíčovou studií, o kterou se takovéto názory opíraly, byla studie Agertoftové a Pedersena. Právě tato práce však jeví zásadní metodické nedostatky (11). V současnosti jsou k dispozici studie, které ukazují na riziko trvalého růstového opoždění, nastávající u určitých skupin předškolních dětí při medikaci propionátem flutikasonu v dávkování 2 x 88 ug (12). V precizní studii CAMPCS2 bylo prokázáno malé, ale trvalé průměrné zbrzdění růstu při medikaci budesonidem v dávce 2 x 200 ug denně. Ze studie START vyplývá dlouhodobé růstové opoždění již při budesonidu Turbhaler dávkovaném 200 ug denně.
Měření a hodnocení růstu
Tělesný vzrůst stojícího dítěte se měří stadiometrem, u kojenců v bodymetru (korýtko) Porucha růstu ve smyslu retardace je definována tělesnou výškou dítěte pod 3. percentilem. Česká populace má být hodnocena podle našich růstových grafů SZÚ, UK Př.F, P. Bláha, J. Vignerová 2004 (13).
Růstová rychlost při léčbě IKS
Při léčbě IKS sledujeme, zda nedochází ke snížení růstové rychlosti. Jde o růstovou rychlost dítěte pod 25. percentilem pro daný věk, vypočtenou ze dvou měření růstu nejméně v půlročním intervalu. K výpočtu růstové rychlosti se užívají tabulky či percentilové grafy růstové rychlosti dle Tannera (14). Orientačně je možný odhad růstové rychlosti podle růstových grafů SZÚ z r. 2004, kdy za její snížení lze považovat pokles v růstovém grafu o více než jedno pásmo (15).
Predikční výška
U jedinců blížících se ukončení růstu nebo po jeho ukončení se sleduje dosažení předpovězené výšky. Předpověď ukončené tělesné výšky (dospělé výšky) se počítá ze součtu výšky matky a otce, u chlapců je navýšený o 13 cm a u děvčat snížený o 13 cm, s následným dělením dvěma.
Predikční dospělá výška pro chlapce = (Výška otce + výška matky + 13 cm) : 2
Predikční dospělá výška pro dívky = (Výška otce + výška matky – 13 cm) : 2
B) MINERALIZACE KOSTÍ
Poruchy kostní mineralizace ve smyslu osteoporózy v důsledku léčby inhalačními kortikosteroidy jsou časté. V ČR byla ultrasonometricky a densitometricky DXA potvrzena osteoporóza u 18 % dětských astmatiků, léčených IKS od dávky 200 ug denně. Astmatici bez IKS tyto nálezy neměli. Zlepšení po redukci dávek IKS nebo jejich nesteroidní náhradě svědčilo pro glukokortikoidy indukovanou osteoporózu (GIO), (16, 17). V americké studii CAMP byl zjištěn významný pokles BMD po léčbě budesonidem 2×200 ug u adolescentních chlapců. Individuální variabilita u GIO je takového stupně, že nelze spolehlivě bezpečnou dávku IKS pro kost stanovit.
Co a jak sledovat: Vyšetření kostní density (BMD) se standardně provádí densitometricky dvouenergiovou absorpciometrií (DXA) anebo kvantitativní ultrasonometrií (QUS). Hodnotící lékař musí mít zkušenosti s vyšetřením u dětí. Dávka záření při DXA je asi 1/10 dávky při RTG plic. Kostní ultrasonometrie je velmi cenné vyšetření, pokud je prováděno specialistou.
Indikace vyšetření BMD: Kostní densita by měla být vyšetřena u všech dětí s dávkováním IKS 200 ug denně a více. Zvýšené riziko jeví inhalace flutikasonu ve formě MDI přes nástavec u dětí s lehkým nebo intermitentním stupněm astmatu. Druhou skupinou indikací vyšetření BMD u dětského astmatika jsou další rizikové faktory osteoporózy.
Možné chyby a omyly: Nepodporování dítěte v pohybu, zbytečné omluvenky na tělesnou výchovu, neléčení zátěžových astmatických potíží. Nesuplementování příjmu vitaminu D a kalcia. Pro hodnocení DXA i QUS je nezbytný pediatrický software. Výsledky musí být vyjádřeny jako Z – score, nikoli T – score. Zkresluje je také urychlení či zpomalení dospívání, tělesného vývoje a malá či velká síla kostí.
C) NADLEDVINY
Astmatik léčený IKS je ohrožen supresí nadledvin Subklinická hypofunkce může nastávat již od nízkého dávkování IKS. Frekvence výskytu suprese nadledvin při léčbě IKS závisí na dávkování. Život ohrožující Addisonské krize byly zjištěny nejčastěji (byť vzácně) u denních dávek 500 ug IKS a více, také však u 400 ug denně. Těžké hypofunkční stavy nastaly někdy i při dávkování 200 ug denně. Z inhalačních kortikosteroidů byla převážná většina adrenálních insuficiencí způsobena flutikasonem. Individuální citlivost na exogenní kortikosteroidy je značná a závisí na více faktorech.
Co a jak sledovat: Screening funkce nadledvin se provádí vyšetřením ranního kortisolu v krevním séru, který má značnou přirozenou i individuální variabilitu. Orientačně se doporučují opakované kontroly osy HPA při hodnotách kortisolu v rozmezí 150–300 nmol/l, zátěžová substituce při hodnotách nižších než 100 nmol/l. Přesnější je vyšetření odpadu volného kortisolu v moči/24 hod. ev. další metody (ACTH, DHEA-S, CRF). Pacienta suspektního z adrenální suprese je třeba předat endokrinologovi a dohodnout s ním další postupy (19).
Možné chyby a omyly: Nediagnostikování adrenální hypofunkce. Opomenutí substituce při zátěži u prokázané suprese osy HPA. Vzhledem k diurnálním výkyvům adrenální funkce je důležitá doba odběru se standardizací od 8 do 9 hodin ráno.
D) PSYCHICKÝ VÝVOJ, CHOVÁNÍ
K maximálnímu výskytu psychických poruch při léčbě IKS dochází ve věku do 10 let. Podle švédského průzkumu inhalační kortikosteroidy způsobují nejčastěji agresivitu, excitabilitu, hyperaktivitu, neklid a změny nálady. Bývají zaznamenány i poruchy koncentrace, nespavost a nekorigované chování. Jiné práce upozorňují na deprese, euforie a mánie (18). Léčba některými antihistaminiky, včetně (levo)cetirizinu (Zyrtec, Xyzal) způsobuje často únavu, ospalost a zhoršení školního výkonu.
Co a jak sledovat: Sociální vztahy dítěte, školní prospěch, chování v rodině. Dítě nedostatečně se projevující navenek ještě nemusí být bezproblémové. Po redukci dávek IKS se psychické symptomy zlepšují.
Možné chyby a omyly: Anamnéza bez hodnocení stavu psychiky u dítěte s IKS. Nebo neuropsychické poruchy jsou u dítěte zaznamenány, avšak nejsou přičteny léčbě IKS.
Závěr
Otázka, kdo a jak má vyšetřovat dítě na nežádoucí účinky antiastmatické léčby nebyla při všeobecné bagatelizaci této problematiky v ČR řešena. Běžné pravidlo, že za účinky léčby odpovídá ordinující lékař, naráží na otázku jeho dovedností a kompetencí. Obzvl. pokud o dítě pečuje lékař bez pediatrické kvalifikace. Je zde také otázkou vybavení ordinací, např. růstové grafy, hodnocení vyšetření hormonů v krvi, bodymetr-korýtko apod. Hodnocení kostní mineralizace u dětí nejsou ovšem zvyklí provádět ani pediatři. Monitorování nežádoucích účinků IKS je jedním z velkých dluhů v doškolování lékařů.
Literatura:
- The Childhood Asthma Management Program Research group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. New Engl J Med. 2000; 343: 1054-1061.
- Guilbert TW, Morgan JW, Zeiger RS et al. Atopic characteristics of children with reccurent wheezing at high risk for the development of childhood astma. J Allergy Clin Immunol 2004; 114, 1282–1287.
- Zapletal A. Funkce plic u dětí a mladistvých – vyšetřování a interpretace. In: Astma a alergie z různých pohledů. 4. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli. 2005. HRG, Litomyšl.
- Novák J. Výsledky analýzy léčby dětského astmatu v České republice. Supplementum, 12. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli. 2013. HRG Litomyšl.
- Novák J. Otázky o dětském astmatu. Alergie 2011; 13 (4), 157–161.
- Global Strategy for the diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011. http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Under5_2009CorxAug11.pdf
- Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011. http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf
- Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Position paper. Allergy 2012; DOI:10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. (Allergy 2012; 67 (8):976–97).
- Novák J. Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů: Část VI. Farmakokinetika a farmakodynamika inhalačních kortikosteroidů. Alergie 2008; 1: 1–8.
- Novák J. Dopis redakci. Alergie 2012; 14 (4), 300.
- Novák J. Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů: Část II. Inhalační kortikosteroidy, astma a růst. Alergie 2007; 1: 20–310.
- Guilbert TW., Mauger DT., Allen DB et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticason. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 956–63.
- Bláha J, Vignerová J. a kol. VI. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001. Čes. Slov. Pediat. 2003, 58 (12), 776–770.
- Tanner JM et al. Clinical longitudinal standards for heigh, weight, heigh velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child 1976; 51: 170).
- Lebl J, Janda J a kol. Klinická pediatrie. Galén 2012, Praha 5.
- Novák J., Bayer M., Palička J. Osteoporosis and its therapy in children treated for asthma. J Allergy Clin Immunology, 2006, 117:94.
- Novák J., Bayer M, Derner V. Effects of inhaled fluticason propionate on bone mass in children treated for asthma. XV. World Congress of Asthma. Buenos Aires. Monduzzi Editore. 1999; 129–134.
- Novák J. Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů: Část I. Inhalační kortikosteroidy a kůra nadledvin. Alergie 2006; 4: 299–310.
- Novák J. Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů: Část III. Nežádoucí účinky inhalačních kortikosteroidů na oči, kůži, psychiku a metabolismus. Alergie 2006; 4: 299–310.