Těhotenství a průduškové astma

Jak často se astma vyskytuje v těhotenství?

Průduškové astma je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství a postihuje nyní až 8,8 % těhotných žen.

Jak lze onemocnění prokázat?

Diagnostika astmatu se v zásadě neliší od postupů mimo  těhotenství. Na onemocnění usuzujeme podle příznaků (dušnost, pískoty, tíže na hrudníku, někdy jen kašel), které se vyskytují v době mimo nachlazení. Dále je nutno provést vyšetření poslechem a vyšetření plicních funkcí pomocí spirometru. Alergologické vyšetření nepřispívá k vlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá identifikaci příčiny nebo spouštěčů astmatu. Většinou odebíráme krev ke zjištění přítomnosti alergických protilátek (IgE) proti daným alergenům (pyly, roztoči domácího prachu, plísně, pes, kočka….).

Jsou některá jiná onemocnění, která se mohou  projevovat jako astma?

Asi 70-80 % těhotných žen od 30. týdne těhotenství udává dušnost. Jde o tzv. fyziologickou dušnost v těhotenství, která souvisí s hormonálními změnami a se změnami tvaru hrudníku v tomto období. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také u pacientek se zánětem paranasálních dutin a s gastroesofageálním refluxem (stav, kdy se vrací kyselý obsah žaludku do jícnu uvolněným svěračem), které se vyskytují v graviditě mnohem častěji (viz níže).

Může astma ovlivnit průběh těhotenství?

Je stále diskutována otázka, do jaké míry může bronchiální astma nebo jeho léčba ovlivnit zdárný průběh těhotenství, vývoj plodu a případně průběh porodu.

Velká řada studií prokázala že, pokud bylo astma správně léčeno a dobře kontrolováno po celou dobu těhotenství, nebyla u žen s astmatem prokázána výšená rizika (předčasný porod, porod dítěte s nízkou porodní hmotností, úmrtí dítěte, častější vedení porodu císařským řezem).

Naopak při nedostatečné kontrole astmatu během těhotenství je pro vývoj plodu nebezpečný nedostatek kyslíku u matky, přítomnost zánětlivých působků v organizmu matky a snížené prokrvení placenty s omezením přísunu živin plodu. Všechny tyto faktory mohou vést k omezení vývoje plodu a rozvoji perinatálních komplikací.

Může mít těhotenství vliv na astma?

Průběh astmatu se během těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný, může se zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. U 2/3 žen se mění tíže astmatu v průběhu těhotenství. U 30% žen, u kterých bylo astma na začátku těhotenství hodnoceno jako mírné se v průběhu těhotenství změnilo na astma středně těžké nebo těžké. U žen se středně až těžkým astmatem bylo zaznamenáno více těžkých exacerbací (zhoršení). Za tři měsíce po porodu se astma se obvykle (v 75 %) vrací do původního stavu, jak bylo před graviditou

Je potřeba přestat v graviditě kouřit?

15-37 % žen v těhotenství kouří, bez ohledu na skutečnost, že kouření má řadu negativních vlivů v celém období těhotenství i na postnatální rozvoj dítěte. Kouření během těhotenství je odpovědné za 15 % všech předčasných porodů, za 150% vzestup novorozenecké úmrtnosti (celkové perinatální mortality). Kouření přispívá k nízké porodní váze, které byla pozorována častěji u dětí kouřících astmatiček než u dětí kuřaček bez astmatu . Normální rozvoj a funkce plic plodu jsou při kouření matky sníženy, což má vliv na postižení plicních funkcí i v dospělosti.U dětí, jejichž matky v těhotenství kouřily, je prokazována vyšší výskyt astmatu a pískotů ve srovnání s dětmi žen, které v těhotenství nekouřily.

Jaké jsou cíle péče o astma v těhotenství?

Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit optimální léčbou astmatu jeho kontrolu a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte. Péče o bronchiální astma během těhotenství by měla být uskutečněna zkušeným týmem lékařů (praktický lékař, astmatolog, gynekolog) ve spolupráci s těhotnou ženou .

Strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních bodů:

1. objektivní zhodnocení klinického stavu matky a nenarozeného dítěte

2. kontrola spouštěcích faktorů, které přispívají k tíži astmatu

3. edukační a psychologická podpora

4. farmakologická léčba

5. specifická alergenová imunoterapie, pokud je indikována

1. Základem je porodnická péče s přesným výpočtem data začátku těhotenství. Sonografické vyšetření (ultrazvuk) by mělo být provedeno u všech těhotných žen s astmatem v době mezi 16-18 týdnem a opakováno po každém těžkém zhoršení astmatu. Ženy jsou seznámeny s nutností sledování denní aktivity dítěte („kopání“) od 26. týdne těhotenství. V případech že je méně něž l0 pohybů/hodinu je potřeba informovat lékaře. Každá těhotná žena trpící astmatem by měla být podrobně klinicky vyšetřena. Na základě vyšetření testů funkce plic, četnosti  příznaků astmatu, spotřeby úlevové medikace a podle dosavadní léčby je stanovena tíže astmatu. A podle toho, jak často ženy mají dechové potíže ( v klidu, v noci, při námaze) a jako často používají úlevovou medikaci stanovíme tzv. kontrolu astmatu (tj. jak je onemocnění stabilizované). Gravidní astmatičky by měly být během těhotenství pravidelně kontrolovány astmatologem v  měsíčních intervalech.  Na návštěvách je potřeba znovu zhodnotit tíži a kontrolu astmatu a podle ní upravit léčbu.

2. Identifikace a vyloučení faktorů přispívajících k tíži astmatu („spouštěči astmatu“) mohou vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i k menší spotřebě léků. Vedle obecně doporučovaných úprav domácího prostředí alergiků (odstranění roztočů, „domácích mazlíčků“a vzdušných plísní) je třeba zdůraznit prevenci expozice infekci jako možnému spouštěči astmatických záchvatů. Je samozřejmostí okamžitý úplný zákaz aktivního i pasivního kouření. Pozn: Těhotným ženám se někdy dostává informace, že pokud jsou silné kuřačky, je v těhotenství vhodné kouření pouze omezit. Tato informace je zcela mylná a nemá žádné vědecké opodstatnění!

3. Edukace gravidní astmatičky musí být vedena tak, aby ji především zbavila obav před negativními následky jejího onemocnění a podávané léčby na vývoj plodu a porod. Je důležité zdůraznit význam a bezpečnost pravidelné léčby a naopak vysvětlit možná rizika až ohrožení dítěte při jejím vynechání. Pravidelný kontakt s lékařem a dobrá spolupráce gynekologa a astmatologa zvyšuje důvěru ženy a zabraňuje emotivnímu stresu, který může nastat zejména na základě zkreslených informací o škodlivosti léků v těhotenství. Psychologická intervence je poskytována poměrně často, protože narůstá počet žen s  IVF (in vitro fertilizací tj . umělým oplodněním), prvorodiček nad 30 let, žen s rizikovými graviditami pro souběžná jiná onemocnění. Potřeba psychiatrické intervence je vzácná.

4. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Při výběru léků je doporučováno se řídit kategoriemi bezpečnosti podle FDA (Food and Drug Administration). Je stanoveno 5 kategorií, které vycházejí z níže uvedených údajů (tab 1). Viz výše.

Tab.1. FDA kategorie bezpečnosti

Většina antiastmatické medikace je kategorizována skupinou B a C, kde užitek medikace převažuje riziko (tab.2,3).

Tab.2. Bronchodilatancia – podle FDA kategorií

Tab.3. Léky preventivní (protizánětlivé) – podle FDA kategorií

* Cromon není již v ČR dostupný

** fixní kombinace IKS a LABA v jednom inhalátoru.

Kategorii B má budesonid, antileukotrieny, kromony a anticholinergika a terbutalin. Ostatní mají kategorii C

Musí být astma stále léčeno?

Udržovací léčba v těhotenství je podávána podle obecně platných zásad stupňovité terapie. Pro zahájení léčby jsou v těhotenství některé léky preferovány: Z IKS je lékem volby Budesonid (kategorie FDA-B). Pacientky již léčené jinými IKS, mohou pokračovat v jejich užívání, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu astmatu před graviditou. Z beta-2-agonistů je preferován salbutamol (SABA) a salmeterol (LABA). Theofylin a antagonisté leukotreinových receptorů jsou považovány za alternativní, ale ne preferovaný výběr pro mírné perzistující astma nebo jako alternativní přídavná terapie k IKS. Pokud jsou podávány theofylíny, je třeba udržovat terapeutickou hladinu v séru matky 5-12 mg/ml a hladinu monitorovat každý trimestr. Perorální kortikosteroidy jsou doporučovány pouze tam, kde riziko nekontrolovaného astmatu převažuje nad rizikem jejich nežádoucích účinků .

Jak postupovat, když se stav zhoršuje?

Akutní exacerbace astmatu je nutno zvládnout agresivnější léčbou, než mimo těhotentsví, aby se zamezilo poklesu saturace kyslíku pod 95% a ohrožení plodu jeho nedostatkem. V léčbě je doporučováno podání inhalačního beta2 agonisty s rychlým nástupem účinku. Při neadekvátní odpovědi, je doporučeno přidat inhalačně ipratropium bromid. Pokud není odezva během první hodiny, podáváme intravenosní nebo orální kortikosteroidy. Systémové kortikosteroidy podáváme při exacerbaci vždy u pacientek kortikodependentních. Není-li významné zlepšení po této léčbě, je nutná hospitalizace. Během hospitalizace léčba pokračuje podáváním inhalačních beta2- agonistů, kortikosteroidů a tekutin (příjem tekutin regulovat s ohledem na riziko akutního plicního edému). Součástí péče by mělo být pečlivé monitorování fétu. Theofylíny, u nás často podávané, podle současných návodů doporučovány nejsou..

5. Specifickou alergenovou imunoterapii (vakcinoterapii) v těhotenství nezahajujeme. U pacientek s dobrou odpovědí na léčbu bez  systémových reakcí během podávání je možné v léčbě pokračovat, obvyklejší je však léčbu po průkazu gravidity ukončit .

Je třeba zvláštního doporučení pro vedení porodu?

U pacientek bez komplikací astmatu a těhotenství, je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Před fyzickou zátěží spojenou s vlastním porodem lze doporučit inhalaci beta₂ -mimetika – s rychlým nástupem účinku, krátkodobě působícího (SABA). Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálně (Prostin). Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestesie redukuje během porodu spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci. Měla by být upřednostněná před anestesií celkovou.

Onemocnění sdružená často s astmatem (komorbidity)

Rýma, sinusitida- zánět dutin a gastroesofageální reflux jsou onemocnění, které jsou velmi často sdružené s astmatem, častěji se vyskytují v těhotenství a mohou způsobit zhoršení souběžně probíhajícího astmatu. Jejich vhodná léčba je integrální součástí péče o astma. Léčba rýmy může zlepšit koexistující astma. Používáme antihistaminika, kdy do kategorie B patří loratadin cetirizine, levocetirizine (Claritine, Flonidan, Zyrtec, Zodac, Xyzal, Zenaro) ostatní patří do kategorie C -desloratadin, fexofenadin (Aerius, Ewofex). Dále doporučujeme topické nosní steroidy zvl. v případě rýmy hormonální („ těhotenstcké rýmy“) s preferencí FDA-B budesonidu (Tafen, Rhinicort). Do skupiny C patří fluticason, momethazon a beclomethazon ( Nasonex, Avamys, Nasofan, Beclomet).

Autor: MUDr.Bronislava Novotná, PhD., Alergologie, interní hepatogastroenterologická klinika LF MU, FN Brno