Léčba astmatu se zahajuje a vede na podkladě klasifikace tzv. kontroly astmatu. Tato klasifikace nahrazuje dřívější vedení léčby podle tíže astmatu. Např. obraz astmatu kontrolovaného musí za poslední měsíc před hodnocením splňovat podmínky, uvedené v tab. 2 a není pro něj zdůvodněna pravidelná preventivní léčba inhalačními kortikosteroidy.
| Tab. 2. TŘI ÚROVNĚ KONTROLY ASTMATU | |||
| A. Popis projevů | Astma plně kontrolované | Astma částečně kontrolované | Astma nekontrolované |
| Splněny všechny znaky | Splněn kterýkoli znak | Splněno 3 nebo více | |
| z následujících: | následujících: | znaků: | |
| Denní projevy | 2 x týdně nebo méně | Častěji než 2 x týdně | Častěji než 2 x týdně |
| Omezení aktivity | Žádné | Nějaké | Nějaké |
| Noční symptomy/buzení | Žádné | Nějaké | Nějaké |
| Potřeba úlevové léčby | 2 x týdně nebo méně | Častěji než 2 x týdně | Častěji než 2 x týdně |
| Funkce plic (PEF nebo FEV1) | Normální | < 80% náležitých hodnot | < 80% náležitých hodnot |
| B. Stanovení budoucího rizika nového vzplanutí astmatu, jeho nestability, urychleného zhoršování funkce plic a nežádoucí účinky léčby. | |||
Obecně je léčba astmatu je rozdělena do 5 stupňů. Pro astma, které je při vstupním vyšetření pod kontrolou, je určen 1. stupeň léčby (tab. 3a,b). Zahájení pravidelné kontrolní léčby, tedy každodenní protizánětlivé medikace je doporučeno u astmatu, nad kterým není kontrola anebo u astmatu částečně kontrolovaného. Pro většinu dosud neléčených pacientů s nekontrolovaným astmatem je doporučeno zahájení léčby 2. stupně, tedy nízkým dávkováním inhalačních kortikosteroidů.
| Tab. 3a. Stupňovitá léčba astmatu, založená na kontrole (1). | ||
| Pro děti starší než 5 let, dospívající a dospělé | ||
| Stupeň kontroly | Léčba | |
| Kontrolované | Udržovat nejnižší stupeň léčby | |
| Částečně kontrolované | Zvážit vyšší stupeň léčby ke získání kontroly | |
| Nekontrolované | Zvyšovat stupeň léčby do získání kontroly | |
| Exacerbace (vzplanutí astmatu) | Léčit jako exacerbaci |
Vyšší dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS) vedou jen zřídka k lepší kontrole astmatu než nízké, ale zvyšují riziko účinků nežádoucích (1). Na IKS však existuje individuální odezva a např. u těžce nekontrolovaného astmatu je vhodné začít 3. stupněm léčby.
| Tab. 3b. Stupňovitá farmakoterapie astmatu, založená na kontrole nemoci (1). | |||||
| Pro děti starší pěti let, dospívající a dospělé | |||||
| STUPNĚ LÉČBY | |||||
| Edukace astmatu, kontrola prostředí | |||||
|
1. stupeň |
2. stupeň |
3. stupeň |
4. stupeň |
5. stupeň |
|
|
Rychle působící ß2 agonisté |
|
|
|
|
|
| agonisté – podle potřeby* | Rychle působící ß2 agonisté podle potřeby* | ||||
| Zvol jeden postup | Zvol jeden postup | Ke 3. stupni přidej | Ke 4. stupni přidej | ||
| jeden nebo více | jeden | ||||
| **** | **** | **** | **** | ||
| Nízká dávka IKS** | Nízká dávka IKS** | Střední nebo vysoká | Orální kortkosteroidy | ||
| + LABA | dávka IKS+LABA*** | (nejnižší účinná dávka) | |||
| Antileukotrieny | Střední nebo vysoké | Antileukotrieny | Anti IgE terapie | ||
| dávky IKS | |||||
| Nízké dávky IKS | Pomalu uvolňované | ||||
| + antileukotrieny | teofyliny | ||||
| Nízká dávka IKS | |||||
| + pomalu uvolňivaný | |||||
| teofylin | |||||
| * Alternativy úlevové léčby rychle působící ß2 agonisty (Ventolin): inhalační anticholinergika (Atrovent)nebo krátkodobě působící orální ß2 agonisté (Salbutamol) | |||||
| ** IKS = Inhalační kortikosteroid (např. Pulmicort, Flixotide, Alvesco, Budiair, Ecobec). | |||||
| *** IKS+LABA. IKS + krátkodobě působící orální ß2 agonisty (Combair, Seretide, Symbicort nebo odděleně) | |||||
| **** Preferovaná možnost léčby je vyznačena modrou výplní | |||||
Zhodnocení stavu, z něhož léčba musí vždy vycházet, se má zpočátku opakovat nejméně každé tři měsíce. Není li astma pod kontrolou a pokud to není způsobeno nepravidleným užíváním léků, chybnou technikou inhalací nebo nedodržováním kontroly životního prostředí, farmakoterapie se stupňovitě navyšuje. Vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS) ale jen zřídka poskytují větší léčebný prospěch než nižší (1), a to při vzrůstu rizika nežádoucích účinků (1). U částečně kontrolovaného astmatu má být zváženo, zda dávky navýšit nebo nikoli. Posuzuje se zejména bezpečnost léčby a skutečnost, zda je pacient s dosaženou kontrolou astmatu spokojen (1). Při dobré kontrole je doporučeno v minimálně tříměsíčních intervalech farmakoterapii stupňovitě snižovat (tab. 3) s cílem léčit co nejnižší účinou dávkou. Kombinovanou léčbu IKS + LABA (*Symbicort, *Seretide, Combair) je nutné redukovat krátce po zlepšení stavu.
Kontrolní léčba může být ukončena, pokud je astma při nejnižším dávkování léků pod kontrolou a symptomy se nevracejí po dobu 1 roku (1).
Kam pokračovat:
Léčba astmatu inhalačními kortikosteroidy
Literatura:
1. Global Initiative for Astma. Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2012 update. www.ginasthma.org.
Klíčová slova:
Inhalační kortikosteroidy, IKS, GINA, astma, kontrola.
MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici