Úvod
Chlamydie patří k nejrozšířenějším mikroorganismům v lidské i živočišné říši. Jejich výskyt je kosmopolitní. Nejstarší zprávy o chlamydiovém onemocnění spojeném s infekcí Ch.trachomatis jsou o trachomu. Toto onemocnění bylo popsáno v Číně a v Egyptě již před několika tisíci lety a stále zůstává hlavní příčinou preventabilní slepoty na světě. Chlamydie jsou obligátní intracelulární bakterie rozmnožující se v eukaryotických buňkách a způsobující u lidí široké spektrum onemocnění. Jednotlivé druhy byly vyčleněny podle jejich biologických a biochemických vlastností a více než 95% homologie jejich 16S ribosomální RNA sekvence. Molekulární analýzy tehdy vedly k reklasifikaci některých kmenů Ch.psittaci a vyčlenění druhů Ch.pneumoniae a Ch.pecorum.
Dnes používaná taxonomie rozeznává 1 čeleď Chlamydiaceae, 1 rod Chlamydia a 4 druhy: Ch.trachomatis, Ch.pneumoniae, Ch.psittaci, Ch.pecorum. V roce 1999 autoři Everett, Bush, Andersen publikovali nový návrh na taxonomické třídění založené na fylogenetických analýzách 16S a 23S rRNA genů. Dle tohoto návrhu bychom měli rozeznávat 2 rody Chlamydia a Chlamydophila a devět druhů. I když se záhy tato nová taxonomie objevila v publikacích, návrh na změnu taxonomie nebyl všeobecně akceptován a v odborných kruzích probíhá doposud debata ohledně potřebnosti a správnosti návrhu (Bergey´s manual 2008, www.bergeys.org).
Morfologie a růstový cyklus
Chlamydie jsou řazeny ke gram-negativním bakteriím. Mají obě nukleové kyseliny a stavba buněčné stěny je podobná jako u ostatních gram-negativních bakterií (místo kyseliny muramové však zajišťuje pevnost buněčné stěny mureinová síťovina a disulfidické vazby ve vnějším membránovém proteinu). Buněčná stěna obsahuje také lipopolysacharid (LPS). Chlamydie nejsou vybaveny vlastním systémem pro tvorbu adenosintrifosfátu (ATP), k metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky, a proto se označují jako energetičtí parazité eukaryotických buněk. Jejich rozmnožovací cyklus je také odlišný od ostatních gram-negativních bakterií. Jednotlivé fáze – extracelulární a intracelulární – jsou morfologicky a funkčně odlišné. Extracelulární forma, tzv. elementární tělísko (EB), je metabolicky neaktivní, ale infekční forma. Má velikost 250-400 nm. Infekční tělísko se endocytosou dostává dovnitř hostitelské buňky a zde uvnitř endosomu potom probíhá druhá vývojová fáze – přeměna elementárního tělíska v retikulární tělísko (RB) a jeho dělení. Jakmile chlamydie pronikne do hostitelské buňky, je schopna zastavit fagolysosomální fúzi – buněčný obranný mechanismus. Retikulární tělísko je neinfekční, ale metabolicky aktivní a je schopné dělení. Jeho velikost je 800-1200 nm. Binární dělení retikulárních tělísek probíhá po dobu 24-60 hodin, to závisí na chlamydiovém druhu. Po uplynutí této doby se retikulární tělíska opět transformují v elementární a cyklus je obvykle ukončen prasknutím buňky a uvolněním elementárních infekčních tělísek, která infikují další vnímavé buňky. Celý růstový cyklus trvá obvykle 48-72 hodin (1).
Elementární i retikulární tělíska jsou obklopena dvojitou membránou, podobně jako ostatní gram-negativní bakterie. O struktuře vnitřní membrány existuje velmi málo údajů. Vnější membrána EB je složena z proteinů, fosfolipidů a lipopolysacharidu (LPS). Hlavní membránový protein (MOMP) představuje až 60% z celkového množství proteinů vnější membrány a je jedním z hlavních povrchových antigenů. Jeho molekulová hmotnost je přibližně 40 kDa a obsahuje druhově, poddruhově a typově specifické epitopy, jež umožňují, zejména u Ch.trachomatis, sérologickou typizaci kmenů. Lipopolysacharid je druhým hlavním povrchovým antigenem. Chlamydiový LPS je imunologicky podobný lipopolysacharidu enterobakterií. Je to rodově specifický antigen a v roce 1987 se podařilo identifikovat pro chlamydie specifický epitop – trisacharidovou sekvenci. Tato struktura se nachází pouze u chlamydií a byla posléze využita pro diagnostické účely. Chlamydie disponují také (z hlediska imunopatologie rizikovými) prozánětlivě působícími molekulami – chlamydiovými proteiny tepelného šoku (chHsp). Uvažuje se o jejich potenciální možnosti navodit mechanismem zkřížené reaktivity autoimunitní zánět proti lidskému Hsp.
Z doposud rozeznávaných čtyř druhů chlamydií jsou pro člověka z hlediska vzniku možných onemocnění nejvýznamnější druhy Chlamydia trachomatis a Chlamydia pneumoniae (oba druhy jsou primárně lidskými patogeny) a Chlamydia psittaci (primárně zvířecí patogen s možností přenosu na člověka).
Již od 70.let minulého století se o Ch.trachomatis (sérotypech D-K) hovoří jako o nejčastěji sexuálně přenosném bakteriálním agens. Poměrně levné diagnostické testy s dobrou specificitou a senzitivitou se staly dostupné v polovině 80.let (EIA testy a imunofluorescenční testy) a klinické a epidemiologické studie velice rychle odhalily závažnost urogenitálních chlamydiových infekcí, zejména tzv. pozdní následky neléčených infekcí. Ch.trachomatis se vyskytuje v 18 sérotypech: sérotypy A-C způsobují trachom, sérotypy D-K jsou původci pohlavně přenášených onemocnění a sérotypy L1-3 jsou původci systémového, také pohlavním stykem přenášeného onemocnění lymphogranuloma venereum. Ch.trachomatis (sérotypy D-K) infikuje u dospělých nejčastěji urogenitální trakt, u novorozenců oční spojivku a dýchací trakt. Klinické příznaky akutní infekce Ch.trachomatis v urogenitálním traktu připomínají kapavku, primárně bývá postižen epitel uretry, děložního čípku příp. rekta, při orálním styku může dojít i k infekci faryngu. Infikována může být také oční spojivka (u dospělých obvykle autoinfekce z urogenitálního traktu). Zánět se potom může šířit a způsobovat u mužů epididymitidu a Reiterův syndrom (episoda periferní artritidy trvající déle než měsíc ve spojení s uretritidou či cervicitidou), u žen endometritidu, salpingitidu a Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (perihepatitida spojená s genitální chlamydiovou nebo gonokokovou infekcí) (2). Pánevní záněty (pelvic inflamatory disease, PID) u žen mohou vést k poškození vejcovodů, tubární neplodnosti a ektopickým graviditám a představují obrovský problém pro reprodukční zdraví žen v rozvinutých i rozvojových zemích. PID se může vyvinout u 10% – 40% genitálních infekcí Ch.trachomatis (3). Infekce bývá také spojována s chronickou pánevní bolestí a se zvýšeným rizikem ovariálního karcinomu (4). Riziko rozvoje následků urogenitálních chlamydiových infekcí stoupá s počtem PID episod. Možnost přenosu chlamydiové infekce z matky na dítě během porodu je dalším závažným důsledkem této infekce. Při průchodu infikovanými porodními cestami se mohou nakazit až dvě třetiny novorozenců. Klinickým projevem je novorozenecká konjunktivitida s inkubační dobou nejčastěji 4-10 dnů, později se může rozvinout atypická pneumonie. Infikováni mohou být i novorozenci porození císařským řezem, jedná se nejčastěji o vzestupnou infekci při předčasném odtoku plodové vody.
Na počátku devadesátých let došlo k rozvoji molekulárně biologických testů pro detekci nukleových kyselin a posléze i k jejich zavedení do rutinní praxe. Tyto testy jsou vysoce specifické a jejich senzitivita se blíží 100%, umožňují testovat materiály získané neinvazivním způsobem (moč, vaginální stěry) a je možné testovat z jednoho odběru více agens současně. Zavedení těchto testů do rutinní praxe přispělo k novým epidemiologickým poznatkům o urogenitálních chlamydiových infekcích. K nejdůležitějším patří to, že dřívější prevalenční studie byly o 20-40% podhodnoceny, že většina infekcí u žen i mužů probíhá asymptomaticky a došlo k určení nejrizikovějších skupin z hlediska získání a následků infekce (sexuálně aktivní adolescenti a mladí dospělí do 24 let). Závažným zjištěním je i vysoká prevalence rekurentních infekcí, zejména u adolescentů. Opakované infekce zvyšují riziko rozvoje pozdějších komplikací, zejména sterility. Zda se jedná o reinfekce či persistentní infekce, není zatím zcela jasné, oba důvody jsou možné.
Vysoká prevalence asymptomatických urogenitálních chlamydiových infekcí vedla k zavedení screeningových programů. CDC v Atlantě vydalo již v roce 1993 „Doporučení pro screening infekcí Ch.trachomatis“. Jedenkrát ročně by měly být testovány sexuálně aktivní ženy do 20 (příp. 25) let, ženy nad 25 let, pokud mají nového sex.partnera, příp. více partnerů, ženy s klinickou cervikální infekcí a všechny těhotné ženy. Na základě nových poznatků by měly být do preventivního sledování zařazeny i ženy s již jednou prodělanou chlamydiovou infekcí vzhledem k vyššímu riziku rekurentní infekce. Uvažuje se také o zavedení screeningu pro muže. Nutným předpokladem úspěchu těchto programů je důsledné dohledávání a antibiotická léčba všech sexuálních partnerů infikovaných osob. Zkušenosti ze skandinávských států nebo USA ukazují, že po zavedení těchto programů došlo nejen ke snížení prevalence infekce v populaci, ale došlo i ke snížení PID a ektopických těhotenství o 50%, resp. o 20%. Ze studií posuzujících ekonomickou efektivitu screeningových programů vyplynulo, že již při prevalenci infekcí Ch.trachomatis 4-6% je screening ekonomicky efektivní i za použití v současné době nejdražších, tzn. molekulárně biologických metod (5).
V České republice řádná prevalenční studie prozatím provedena nebyla. Urogenitální chlamydiové infekce nejsou hlášeny a screening se neprovádí. Avšak data, která z doposud publikovaných studií od různých skupin populace máme k dispozici, ukazují, že prevalence chlamydiových urogenitálních infekcí v ČR bude podobná, jako v okolních státech a je třeba této problematice věnovat pozornost. Konkrétní data, týkající se těhotných žen, sterilních a symptomatických pacientek, publikoval Mašata a kol.(6). Ve skupině 506 žen byla pozitivita antigenu Ch.trachomatis (Elisa a IF test) následující: těhotné ženy 10%, ženy před přerušením těhotenství 23%, sterilní ženy 10%, ženy s cervicitidou 18%, ženy s pelvic pain 16%. Ve skupině žen s tubárním faktorem sterility je až v 90% detekována pozitivita anti-Ch.trachomatis IgG protilátek (7). V jiné studii bylo v rámci sledování neplodných manželských párů vyšetřeno sperma 101 mužů. Nejvhodnějším markerem přítomné chlamydiové infekce byl v této studii průkaz chlamydiových IgA protilátek ve spermatu, 15% mužů. Většina z pozitivních měla abnormální spermiogram, po terapii 1g Azitromycinu došlo u 71% během 6-8 týdnů k úpravě na normospermiogram (8). V další práci bylo vyšetřeno 248 žen podstupujících přerušení těhotenství. Ve věkové skupině do 24 let byla pozitivita DNA Ch.trachomatis u 16% žen (9). Ze studie týkající se novorozeneckých konjunktivitid vyplývá, že 30% déletrvajících novorozeneckých konjunktivitid má chlamydiovou etiologii. Na specializovaném pracovišti Dětské oftalmologické kliniky FN Motol dosáhl dokonce počet Ch.trachomatis pozitivních novorozenců 50% s konjunktivitidou. Pozitivita cervikálních a uretrálních výtěrů odebraných rodičům pozitivních novorozenců a vyšetřených Elisa a IF testy dosáhla 80% (10). V roce 2000 publikoval Pospíšil a kol. výsledky vyšetření 352 adolescentů na přítomnost genitální chlamydiové infekce, pozitivní nález byl u 5% děvčat a 6,6% chlapců (11). U středoškolských studentek ze severočeského kraje byla pozitivita Ch.trachomatis u 8,2% dívek (12). Ve skupině symptomatických mužů a žen byla pozitivita Ch.trachomatis detekována nejčastěji ve věkových skupinách 15-29 let – v téměř 17%, resp14% (13). Z doposud provedených studií se dá tedy předpokládat, že prevalence infekcí Ch.trachomatis bude i v naší republice nad hranicí 5%, tedy nad hranicí, kdy je screening ekonomicky efektivní. Prozatím by bylo vhodné zaměřit pozornost alespoň na ty skupiny naší populace, u kterých je výskyt infekce nejvyšší – tj. sex.aktivní populace do 25 (příp. 29) let, ženy s klinickou cervikální infekcí a ženy a muži s poruchou reprodukce.
Ch.trachomatis (sérotypy A-C) je nejčastější příčinou preventabilní slepoty na světě. Způsobuje trachom, endemické onemocnění převážně tropických a subtropických oblastí, v našich zeměpisných šířkách se může vyskytnout importovaně. V endemických oblastech obvykle dojde k infekci v dětství, důsledkem infekce je jizvení spojivky očních víček a obrácení řas proti rohovce. Rohovka je pak dlouhodobě poškozována až dojde k jejímu zakalení a slepotě. Tento vývoj trvá mnoho let, takže rozvoj trachomu až ke slepotě v našich podmínkách (u importovaných případů) je málo pravděpodobný. Trachom je obrovský světový problém – v endemických oblastech v nevyhovujících hygienických podmínkách žije 540 mil.lidí, 166 milionů je infikováno a 6 mil.lidí je v důsledku infekce slepých (odhad WHO). Snahy řešit tento problém probíhají již od 60.let min.století (vývoj vakcíny, plošné lokální i celkové ATB terapie), ale tyto snahy prozatím neměly dlouhodobý efekt ve smyslu snížení prevalence této infekce. Nyní probíhá program WHO GET 2020 (Global Elimination of Trachoma by the year 2020). Tento program zahrnuje chirurgické zákroky deformovaných víček (k zabránění dalšího poškozování rohovky), ATB terapii infikovaných jedinců a zlepšení hygienických podmínek v endemických oblastech (www.chlamydiae.com).
Ch. trachomatis (sérotypy L1 – L3) způsobují onemocnění lymfogranuloma venereum (LGV). Je to systémové onemocnění probíhající ve třech stádiích a pokud není léčeno dochází až k deformitám genitálu, tvorbě rekto-vaginálních píštělí, apod. Nejvyšší výskyt LGV je v tropických oblastech (Indie, Afrika, Jihovýchodní Asie). V tzv.rozvinutých zemích se LGV může vyskytovat v homosexuálních komunitách, klinicky onemocnění probíhá obvykle jako proktitida. Od roku 2006 byly zaznamenány stovky případů LGV v Holandsku, Anglii a jiných zemích (www.chlamydiae.com).
Ch.pneumoniae je ze všech druhů chlamýdií v lidské populaci nejrozšířenější, v dospělosti má protilátky proti tomuto mikroorganismu 50-80% populace a to celosvětově, Česká republika není vyjímkou (14). Během posledních 20 let byly publikovány desítky prací týkající se akutních i chronických onemocnění (respiračních i mimorespiračních) dávaných do souvislosti s infekcí Ch.pneumoniae. Ze sérologických přehledů je zřejmé, že k primoinfekci dochází obvykle mezi 5. až 18. rokem života (až 10% primoinfekcí u mladých dospělých může probíhat pod obrazem atypické pneumonie), reinfekce jsou běžné a obvykle se objevují několik let po počáteční expozici. Makrofágy, v nichž může tato bakterie dlouhodobě persistovat, mohou být vektorem šíření patogenu v organismu i zdrojem persistentních infekcí. Mnoho infekcí probíhá velmi mírně nebo dokonce asymptomaticky. Vztahu Ch.pneumoniae k infekcím dolního dýchacího traktu (bronchitidy, pneumonie) je věnováno mnoho studií (15), ale jejich výsledky jsou mnohdy značně rozdílné. Úloha tohoto agens u onemocnění horních cest dýchacích není prozatím přesně definována, asymptomatické nosičství bez sérologického průkazu infekce je možné. Vzhledem k možné schopnosti Ch.pneumoniae persistovat v organismu zůstává otázkou, zda akutní infekce v dospělosti jsou reinfekce či reaktivace. Některé práce naznačují, že Ch.pneumoniae se také podílí na vzniku chronické bronchitidy, chronické otitidy (15), může též vyvolávat akutní i chronické záněty oka (16,17). Potenciální úlohu tohoto agens v patogenezi bronchiálního astmatu podporuje vysoká cirkulace Ch.pneumoniae v populaci, možnost reinfekcí, persistence v alveolárních makrofázích a možnost vzniku chronických infekcí. Údaje publikované na toto téma jsou však spíše rozporuplné a role tohoto patogenního agens při vzniku a rozvoji astmatu je dosud nejasná. Vedle hypotéz o podílu chlamydií na patogeneze astmatu se objevují i některé práce, které ukazují na možnost podílu chronické infekce chlamydií na průběh již vzniklé nemoci a na exacerbacích astmatu.
V současné době je také studován vztah Ch.pneumoniae k některým autoimunitním onemocněním – sarkoidóze (18), rheumatoidní arthritidě (19), ale také k atheroskleróze a s ní souvisejícími onemocněními vaskulárního systému (20). První práce naznačující možnou souvislost infekce Ch.pneumoniae s aterosklerozou byla publikována v r.1988. I když od té doby bylo na toto téma publikováno několik stovek prací, stále není zcela objasněna a potvrzena úloha tohoto agens v patogenezi aterosklerotického procesu. Další skupinou chronických onemocnění, kde se uvažuje o souvislosti s chlamydiovou infekcí, jsou onemocnění nervového systému: pozornost je věnována zejména roztroušené skleróze (21) a Alzheimerově chorobě (22) Nelze vyloučit ani podíl chronických chlamydiových infekcí na maligních procesech respiračního traktu (23).
Je třeba zdůraznit, že data z jednotlivých studií, atˇuž se týkají akutních respiračních infekcí nebo chronických onemocnění mimo resp.trakt, jsou mezi sebou obtížně srovnatelná a často si i odporující. Je to způsobeno zejména neexistencí standardizovaných metod a použitím různých testů i diagnostických kritérií. Dokud nebude provedena velká, prospektivní, dobře kontrolovaná, slepá, multicentrická studie, zůstane úloha Ch.pneumoniae na onemocněních resp.traktu i chronických onemocněních nejasná (a).
Ch.psittaci může u lidí vyvolat akutní horečnaté onemocnění s různými klinickými projevy – možné jsou inaparentní či mírné infekce, ale i pneumonie až těžké septické stavy. Onemocnění je nazýváno psitakóza (dojde-li k přenosu od exotického ptactva, především papoušků) nebo ornitóza (dojde-li k přenosu od jiných druhů ptactva, např. domácí drůbeže). K nákaze nejčastěji dochází po kontaktu s exotickým ptactvem, domácími i divoce žijícími zvířaty, obvykle inhalací prachu kontaminovaného ptačími sekrety. Ornitóza-psitakóza je v ČR jediné povinně hlášené chlamydiové onemocnění. V padesátých letech minulého století probíhaly v drůbežářských závodech poměrně velké epidemie atypických pneumonií, nejčastěji u škubaček peří. Po zavedení nových technologií zpracování drůbeže tyto epidemie postupně vymizely. V posledním desetiletí jsou hlášeny pouze izolované jednotlivé případy, celkový počet obvykle nepřesahuje deset případů ročně. Preventivní opatření jsou zaměřena na předcházení profesionálním nákazám (drůbežárny, chovy užitkových zvířat).
Diagnostika
Pro diagnostiku chlamydiových infekcí je možno použít sérologické testy, testy detekující chlamydiový antigen (LPS nebo MOMP) a testy prokazující chlamydiovou nukleovou kyselinu (hybridizační a amplifikační metody). Použití jednotlivých metod má u infekcí Ch.trachomatis a Ch.pneumoniae svá specifika a omezení.
Pokud není zachycena sérokonverze či signifikantní vzestup protilátek, má sérologické vyšetření u akutních nekomplikovaných infekcí Ch.trachomatis poměrně malou výpovědní hodnotu. Naopak je to vhodné vyšetření u pacientů s poruchou reprodukce, u pacientů s chronickými projevy chlamydiové infekce a u novorozenců s pneumonií. Detekovány by vždy měly být druhově specifické protilátky, tedy anti- Ch.trachomatis, IgG, IgA a IgM, případně v kombinaci s anti-LPS protilátkami. Dynamika tvorby protilátek viz.diagnostika infekcí Ch.pneumoniae. Protilátky proti chlamydiovému heat shock proteinu (chHsp) mohou být známkou chronicity chlamydiové infekce a imunopatologických procesů. Pro přímý průkaz Ch.trachomatis v klinickém materiálu jsou v poslední době preferovány vysoce citlivé a specifické amplifikační metody. Použití testů detekujících chlamydiový antigen (imunofluorescenční testy, EIA testy), případně kultivace zůstávají jako metody volby tam, kde amplifikační testy nejsou dostupné či jsou neekonomické. Základní podmínkou pro detekci je správně provedený odběr. Při odběru cervikálních vzorků je třeba vždy odstranit hlen z exocervixu a jiným tamponem provést rotačním pohybem po dobu cca 20 sekund vlastní stěr z endocervixu. Uretrální stěry je třeba provést z hloubky 2-4 cm, rotačním pohybem setřít epitel, před odběrem by pacient neměl alespoň 2 hodiny močit. U močových vzorků by se vždy mělo jednat o první porci moče, 15-20 ml do sterilní nádobky, interval od posledního močení 2 alespoň hodiny nebo nejlépe první ranní moč. Dále je možné vyšetřovat konjunktivální, faryngální, příp.rektální stěry, punktáty, BAL, pro tyto materiály ale vyšetřovací soupravy obvykle nejsou validovány.
Kultivační techniky mají výhodu, že prokazují živý, replikace schopný mikroorganismus. Nevýhodou je poměrně vysoká technická náročnost metody včetně nároků na transport za chladu, časová náročnost (min. 2-3 dny) a v porovnání s molekulárně-biologickými metodami i nízká citlivost (60-80%).
Detekce antigenů chlamydií pomocí EIA testů a imunofluorescenčních (IF) testů umožňují testovat cervikální, uretrální a konjunktivální stěry, novější EIA testy i močové vzorky. EIA testy detekují chlamydiový LPS (rodově společný antigen) a je nutná konfirmace pozitivních nálezů, pomocí IF testů lze rozlišit LPS a MOMP Ch.trachomatis a MOMP Ch.pneumoniae. Tyto testy umožňují zpracování vzorku během několika hodin, nevyžadují transport v chladu, jejich citlivost se pohybuje mezi 50-75%, specificita 95-99%.
Detekce nukleových kyselin (NK) Ch.trachomatis je možná hybridizačními a amplifikačními testy. Tyto testy nevyžadují transport materiálu v chladu, jsou určeny pro cervikální, uretrální a močové vzorky. V hybridizačních testech jsou pro detekci a identifikaci jedinečného úseku NK příslušného agens použity hybridizační sondy. Tyto sondy jsou krátké značené úseky nukleových kyselin, které jsou schopny se specificky vázat ke komplementárním sekvencím řetězce nukleové kyseliny a vytvořit s ní stabilní dvouřetězcové komplexy. Tyto hybridy jsou pak různými systémy detekovány. Hybridizační testy přinesly výhodu současné detekce Ch.trachomatis a N.gonorrhoeae z jednoho vzorku a možnost vyšetřování obou agens i z moče. Citlivost testů je 65-75%, specificita 95-99%.
V amplifikačních testech dochází k namnožení (amplifikaci) i velmi malého množství specifického úseku NK příslušného hledaného agens ve vyšetřovaném vzorku. Takto mnohonásobně namnožený úsek NK je pak dobře prokazatelný zvolenou detekční technikou. Ke komerčnímu použití pro detekci Ch.trachomatis je k dispozici již několik testů, které používají různé technologie – PCR (polymerázová řetězová reakce), TMA (transcription mediated amplification), SDA (strand displacement amplification) a další. Všechny testy mají vysokou citlivost i specificitu, 95-97%, resp. 98-100%, umožňují současnou detekci Ch.trachomatis a N.gonorrhoeae z jednoho vzorku a možnost vyšetřování obou agens i z moče.
Diagnostika infekcí Ch.pneumoniae je v současné době založena především na průkazu protilátek. Jsme schopni detekovat rodově specifické anti-LPS protilátky i druhově specifické anti-MOMP protilátky v imunoglobulinových třídách IgG, IgA a IgM. U chlamydiových infekcí je tvorba protilátek opožděná a nastupuje zhruba až 10.den od začátku onemocnění (druhové protilátky dokonce ještě později – až za cca 2-3 týdny, možná ještě déle). K tvorbě IgM protilátek dochází zpravidla u primoinfekcí, při reinfekci či reaktivaci dochází obvykle ke vzestupu už jen IgG a IgA protilátek. Velmi obecně lze říci, že průkaz protilátek třídy IgA či IgM signalizuje akutní či aktivní infekci. Nález samotných IgG protilátek bývá známkou prodělaného onemocnění nebo kontaktu s infekcí. Pro co nejoptimálnější interpretaci sérologického nálezu je ovšem nutné sledování dynamiky tvorby protilátek. Jednoznačným průkazem akutní infekce je zachycení sérokonverze nebo čtyřnásobného vzestupu protilátek v párových sérech (1.sérum na začátku onemocnění, 2.sérum za 2-3 týdny). V současné době činí asi největší obtíže diagnostika „chronických“ infekcí Ch.pneumoniae. I když se v literatuře i v praxi mnohdy považuje dlouhodobá pozitivita IgA a IgM za průkaz chronické infekce, tak doposud nemáme k dispozici žádný validovaný sérologický marker pro průkaz chronické či persistentní chlamydiové infekce (a). Při hodnocení sérologických nálezů je třeba vzít v úvahu i možnou polyklonální aktivaci protilátek (např.při infekci EBV nebo Mykoplasma pneumoniae). Sérologické nálezy je nutno vždy posuzovat v klinickém kontextu a spolu s dalšími laboratorními výsledky. Ch.pneumoniae lze jen obtížně izolovat na tkáňových kulturách a pro rutinní diagnostiku se tato metoda nepoužívá. Dostupná je detekce antigenu Ch.pneumoniae imunofluorescencí pomocí druhově specifických monoklonálních protilátek. Pro přímý průkaz Ch.pneumoniae slouží také testy detekující specifický úsek nukleové kyseliny – testy PCR, doposud však není k dispozici komerční validovaný test vhodný pro rutinní diagnostiku (24, a).
Léčba
Nejvyšší účinnost proti chlamydiím mají makrolidová antibiotika a tetracykliny. Mechanismus účinku spočívá v inhibici proteosyntézy, jsou to tedy antibiotika bakteriostatická. Makrolidy blokují proteosyntézu na ribozomech chlamýdií, tetracykliny zabraňují přístupu aminokyselin k ribozomu. Účinné jsou také fluorované chinolony II. a III. generace, jejich účinek spočívá v blokádě topoizomerázy-DNA gyrázy. Pro úspěšnou terapii chlamýdiových infekcí je důležité, aby zvolené antibiotikum bylo nejen účinné, ale aby dosahovalo co nejvyšší tkáňové koncentrace v místě infekce, v infikovaných buňkách a v organelách buňky, zejména v endozomu, kde se chlamýdie nacházejí po dobu svého rozmnožovacího cyklu. Jednotné léčebné schéma není k dispozici. Obecně platí, že u akutních nekomplikovaných infekcí Ch.pneumoniae by mělo být dostatečné 2-3 týdenní podávání antibiotik, u systémových a chronických onemocnění se uvažuje o terapii v délce 6-8 týdnů. Dlouhodobé (roční a delší) podávání antibiotik není podloženo studiemi na principu Evidence Based Medicine.
U nekomplikovaných infekcí Ch.trachomatis je dle zvoleného antibiotika doba podávání 10-14 dní, u azitromycinu je možné podat 1g jednorázově. U komplikovaných infekcí je dobu podávání třeba prodloužit na 3-4 týdny, u azitromycinu lze volit 3-4 podání 1g s týdenními intervaly. Nezbytnou podmínkou úspěšnosti terapie infekcí Ch.trachomatis je současná antibiotická léčba všech sexuálních partnerů.
Kde pokračovat: .Já a chlamydie. Sexuální nákaza, chronická únava. D
Literatura:
1. Moulder,JW. Interaction of chlamydiae and host cells in vitro. Microbiol Rev, 1991, 55:143-190.
2. Westrom L. Sexually Transmitted Diseases and Infertility. Sex Trans Dis, 1994, 21: 32-37.
3. Buchan, H., Vessey, M., Goldacre, M., et al. .Morbidity following pelvic inflammatory disease.1993, Br J Obstet Gynaecol, 100:558-562.
4. Risch, H., Howe, G. Pelvic inflammatory disease and the risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1995, 4: 447-451.
5. Schmidt, GP. The economics of chlamydia testing: a review of screening strategies. International Congress of STD, 1997 October 19-22, Seville, Spain. Program and Abstracts, 87 (O 159).
6. Mašata, J., Řezáčová, J., Sodja, I. Chlamydia trachomatis – epidemiologická situace. Čes Gynek 1998, 63,3: 217-220.
7. Mašata, J., Řezáčová, J., Sodja, I., et al. Use of chlamydial serology in examination of infertile women. Proceedings of Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research Saikku P.(Ed.) 2000. Helsinki August 20-23, p.118.
8. Řezáčová, J, Mašata, J., Přibylová, M. et al. Chlamydia trachomatis and its effect on male fertility. Proceedings of Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research Saikku P.(Ed.) 2000. Helsinki August 20-23, p.286.
9. Hrubá, D., Čihák, J., Macková, B., et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection in women undergoing surgical abortion. In: Abstracts – Sexually Transmitted Diseases in a Changing Europe, Rotterdam, The Netherlands, 13-15 April 2000, Abstract 27.
10. Hruba, D., Strauss, J., Pohrt, J., et al. Chlamydiové konjunktivitidy u novorozenců. Sborník celostátní konference Českosl. společnosti mikrobiologicko-epidemiologické JEP, 14.-16.10. 1991, České Budějovice
11. Pospíšil, L., Buček, R., Diblíková, I., et al. Neinvazivní screeningové vyšetření genitální chlamzdiózy adolescentů města Brna. Čes Gynek, 2000, 65:6 s.413-416.
12. Kacena, KA., Dohnal, K., Benesova, V., et al. Chlamyda, gonorrhoea, and HIV-1 prevalence aminy five populations of women in the Czech and Slovak Republice. Sex Transm Dis, 2001, Jun 28 (6), p.356-362.
13. Medková, Z. Zkušenosti s přímým průkazem Chlamyda trachomatis z urogenitálních výtěrů a z moči metodou PCR. Urologie pro praxi, 2002, 1, s.14-17.
14. Sodja, J. Sérologický přehled chlamydiových protilátek. Zprávy CEM, 1998, 7:příloha 1, 34-36.
15. Verkooyen, RP. Chlamydia pneumoniae: studies on an emerging pathogen. Den Haag, 1997, CIP-Gegevens Koninklijke Bibliotheek.
16. Krásný, J., Borovanská, J., Hrubá, D.: Chlamydia pneumoniae – etiologie Ophthalmia neonatorum, Čes. a slov. oftal., 2003, 59(4): 241-248.
17. Krásný, J., Borovanská, J., Hrubá, D.: Chlamydia pneumoniae – etiologie folikulární konjunktivitidy a následné keratokonjunktivitis sicca u dospělých pacientů. Čes. a slov. oftal., 2003, 59(5): 325-333.
18. Puolakkainen,M., Campbell,L.A., Kuo,C.C., et al. Serological response to Chlamydia pneumoniae in patients with sarcoidosis. Journal of Infection, 1996, 33, 199-205.
19. Schumacher, HR Jr., Gepard, HC., Arayssi, TK., et al. Lower prevalence of C.pneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients. Arthritis. Rheum, 1992, 42: 1889-1893.
20. Danech, J., Collins, R., Peto, R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet, 1997, 350, 430-436.
21. Sriram, S., Mitchel, W., Stratton, C. Multiple sclerosis associater with C.pneumoniae infection of the CNS. Neurology, 1998, 50: 571-572.
22. Balin, BJ., Gepard, HC., Arkány, EJ., et al. Identification and localization of C.pneumoniae in the Alzheimer´s brain. Med Microbiol Immunol (Berl), 1998, 187: 23-42.
23. Jackson, LA., Wang, SP., Nazar-Stewart, et al. Association of C.pneumoniae immunoglobulin A seropozitivity and risk of lung cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000, 9:1263-1266.
24. Medková, Z., Kalousek, I., Jarčuška, P. Chlamydiové infekce. 1. vydání, Praha: TRITON, 2001, 111 s.
25. Kumar,S., Hammerschlag, M. Acute Respiratory Infection Due to Chlamydia pneumoniae: Current Status of Diagnostic Methods. CID 2007, 44: 568-576.