Obsah
1. Etiologie, patogeneza a prevalence
1.1. Etiologie a patogeneza
1.2.Prevalence
2. Klinický obraz a diagnóza
2.1. Klinický obraz
2.2. Diagnóza
3. Terapie a prevence
3.1. Terapie
3.2. Prevence
1. Etiologie, patogeneza a prevalence
Souhrn: Jed blanokřídlého hmyzu obsahuje kromě alergenů také vasoaktivní látky a neantigenní peptidy, které mohou společně nebo jednotlivě zapřičiňovat i vážnou odezvu lidského organismu. Podle druhu reakce a jejího mechanismu může dojít k reakci anafylaktické, anafylaktoidní nebo autoimunitní. Anafylaktická reakce z aktivace mastocytů a deliberace biogenních aminů není mediována protilátkami třídy IgE. Systémové reakce se vyskytují poměrně často.
1.1. Etiologie a patogeneza alergie na včelí a vosí jed
Anafylaktické rekce vznikají pouze u osob, které tvoří specifické IgE proti alergenům hmyzího jedu. Nejčastěji jde o alergeny blanokřídlých (řád Hymenoptera), čeleď Apidae (včela, zřídka čmelák) a čeleď Vespidae (vosa, sršeň).
Hmyzí jed obsahuje proteiny, jejichž sekvenci aminových kyselin již známe. Včelí jed obsahuje hlavní alergeny: fosfolipázu A2, hyaluronidázu, melittin, kyselou fosfatázu a alergen C, vosí jed obsahuje fosfolipázu A1/B, hyaluronidázu, kyselou fosfatázu a antigen 5. Zkřížená reaktivita mezi hlavními alergeny je mezi druhy čeledi Vespidae výrazná (vosa, sršeň), mezi čeledí Apidae a Vespidae je minimální (mezi včelou a vosou). Jed hmyzu obsahuje také neantigenní peptidy (např. cholinesterázu, kininy) a látky s vazoaktivními účinky (acetylcholin, dopamin, serotonin, histamin).
Anafylaktoidní reakce probíhá mechanizmem generalizované aktivace žírných buněk bez účasti IgE zprostředkované reakce a je výsledkem působení biogenních aminů (viz výše), a to většinou v tom případě, kdy je pacient bodnut několika včelami nebo vosami najednou.
Patofyziologie kožních lokálních reakcí může být způsobena mechanizmem IgE (I. typ), mechanizmem III. typu – tvorbou imunokomplexů, i IV. typu – buňkami zprostředkované imunity. Úloha protilátek IgG4 není jednoznačná, u některých pacientů mohou mít blokující (protektivní) efekt.
1.2. Prevalence alergie na jed blanokřídlého hmyzu
Nejčastěji se objevují alergické reakce po hmyzu blanokřídlých (včela, vosa). Větší lokální reakce se vyskytují u 10 – 15 % dospělých. Vážné anafylaktické reakce jsou odpovědné za alespoň 40 úmrtí za rok v USA. Systémové reakce, život ohrožující, se vyskytují v 0,4 – 0,8 % u dětí a ve 3 % u dospělých. Klinické projevy přecitlivělosti se vyskytují častěji u mužů než u žen (2 : 1). Je to dáno častější expozicí mužů k danému alergenu, ale také zkříženou reaktivitou proteinu hmyzího jedu s proteiny mužských pohlavních orgánů.
2. Klinický obraz, diagnóza
Klíčová slova: bodnutí hmyzem, klinický obraz, diagnóza, šok, specifické IgE, kožní test.
Souhrn: Podle druhu reakce a jejího mechanismu může dojít k reakci lokální nebo celkové. Mohou mít různý klinický obraz a různé stupně závažnosti, od lehgké až po smrtený. Diagnóza se stanovuje pomocí anamnézy, kožních testů a vyšetření specifických IgE.
2.1. Klinický obraz
Při bodnutí hmyzem se do organizmu dostává jed s toxickými a enzymovými účinky a proto určitá reakce vzniká u každého i nepřecitlivělého člověka.
- normální reakce je charakteristická lokální kožní reakcí se zarudnutím a otokem a bolestivostí v místě bodnutí, které mizí do 24 – 48 hod.
- velká lokální kožní reakce (alergická kožní reakce), zprostředkovaná IgE protilátkami, je typická velkou oblastí oteklé kůže a podkoží, která je bolestivá a zarudlá a může se v průběhu prvních 24 – 48 hod. zvětšovat a přetrvává až 5 dnů.
- celková alergická reakce, zprostředkovaná IgE protilátkami, se vyvíjí v průběhu půl hodiny, nejčastěji však během prvních minut. Mimo velké kožní reakce (která může i chybět) se objevují celkové kožní projevy (urtikaria a Quinkeho edém), projevy respirační, kardiovaskulární (až šok), neurologické, gastrointestinální i jiné.
Klasifikace klinické manifestace (podle H. L. Mullera):
- 0. stupeň – větší lokální reakce: výrazný lokální otok přesahující 2 sousední klouby, trvající déle než 24 hod.
- I. stupeň – mírná generalizovaná reakce: generalizovaná urtikaria, svědění, nevůle, úzkost.
- II. stupeň – generalizovaná reakce: jako stupeň I. a nejméně 2 z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, průjem, nausea, zvracení, závratě.
- III. stupeň – těžká generalizovaná reakce: některý z výše uvedených a nejméně 2 z následujících: dysartrie, stridor, dušnost, sípání, dysfagie, zmatenost, pocit nebezpečí (smrti).
- IV. stupeň – šoková reakce: některý příznak z výše uvedených a nejméně 2 z následujících: pokles krevního tlaku, kolaps, inkontinence, ztráta vědomí, cyanóza, anafylaktický šok.
Po hmyzím bodnutí však jsou uváděny i reakce pozdní: syndrom Guillain-Barré, periferní neuropatie, encefalopatie, kóma. Mohou vzniknout i projevy renální (glomerulonefritis a nefrotický syndrom) a hematologické (trombocytopenická purpura, hemolytické anémie, alergická vaskulitida) a projevy připomínající sérovou nemoc.
2.2. Diagnóza
Základem správné diagnózy je anamnéza, kožní testy a vyšetření specifických IgE. Kožní testy je potřeba provádět standardizovanými extrakty alergenů; u lokálních reakcí odečítat také reakci opožděnou (za 6 – 8 hod.) a pozdní (za 24 hod.). V současné době jsou zaváděny testy aktivační (např. test aktivace bazofilů).
3. Terapie a prevence
Klíčová slova: terapie, adrenalin, kortikoidy, antihistaminika, infůze, anafylaktický, šok, hmyzí, jed, imunoterapie.
Souhrn: V léčbě akutních stavů je v těžích případech na prvním místě adrenalin, potom kortikosteroid a podle místa příhody intravenosní přísun krystaloidních roztoků. U dlouhodobé léčby je u IgE mediované alergie indikována specifická imunoterapie standardizovanými extrakty.
3.1. Terapie
Každý pacient s prokázanou přecitlivělostí na hmyzí jed musí být vybaven letákem, kde je pořadí léků, které užije ze svého pohotovostního setu. Ten obsahuje autoinjekci adrenalinu (epinefrin hyrochloridu – EPI-PEN, ANAPEN), antihistaminikum, β2-agonistu s rychlým nástupem účinku a na zajištění pozdní reakce také p. o. kortikosteroid). Žihadlo je nutno odstranit, aby se zabránilo vstříknutí dalšího zbytku jedu do kůže, doporučuje se také zaškrcení nad místem vpichu. Lokální reakce se řeší přiložením studeného obkladu na místo vpichu a podáním p. o. antihistaminika, lokální aplikací antihistaminika či kortikosteroidu, při větší kožní reakci je doporučeno přidat p. o. kortikosteroid na několik dnů. U celkové anafalyxe je nutno postupovat rychle a přesně podle doporučení, kde dalším základním opatřením je intravenosní přívod solných roztoků. Každého pacienta s anafylaktickou reakcí je nutno i po odeznění této reakce pozorovat na lůžku nejméně 24 hod.
3.2. Prevence
Dlouhodobou prevencí je vždy specifická alergenová imunoterapie, jejíž účinnost je udávána až na 95 %. Podávání standardizovaných extraktů je podmínkou. Měla by se provádět minimálně 3 – 5 let a je v rukou alergologů. U pacientů s pouze kožními lokálními reakcemi se imunoterapie neprovádí.
Autor: MUDr. Jiří Novák, Praha