Možnosti dechové rehabilitace po odstranění nosní mandle

Obsah

1. Dechová rehabilitace
2. Kineziologické vyšetření
3. Pasivní techniky dechové rehabilitace
4. Aktivní techniky dechové rehabilitace
5. Měkké a mobilizační techniky
6. Rehabilitace u vadného držení těla
7. Pohybové aktivity
Resumé

1. Dechová rehabilitace

Dechová rehabilitace je nedílnou složkou komplexní péče po odstranění adenoidní vegetace. Jejím hlavním cílem je podpořit co nejrychleji dýchání nosem a reedukovat dechové pohyby ve smyslu obnovy synchronie břišního a hrudního dýchání [3, 5]. Eliminace dýchání ústy je velice důležitá, neboť vzduch vdechovaný ústy není dostatečně zahřátý, zvlhčený či zbavený nečistot. U dětí, u kterých převládá dýchání ústy, se často setkáváme i s vadným držením těla, plochým hrudníkem a sníženým rozvíjením hrudníku (Obrázek 1).
Obrázek 1. Vadné držení těla u dětí

Dechová rehabilitace je aplikována v rámci individuální léčebné tělesné výchovy a zahrnuje pasivní a aktivní techniky, které mezi sebou kombinujeme na základě požadovaného účinku. Tyto techniky používáme dle věku a schopnosti spolupráce pacienta.

2. Kineziologické vyšetření

Vstupním kineziologickým vyšetřením zahajujeme ambulantní rehabilitační léčbu, která obsahuje dechovou rehabilitaci, měkké a mobilizační techniky, edukaci a výstupní kineziologické vyšetření. Ambulantní rehabilitační léčbu indikuje ošetřující lékař (pediatr, alergolog, otorinolaryngolog atd.) vyplněním poukazu FT (viz níže).

Kineziologické vyšetření je zaměřeno zejména na zhodnocení dechové mechaniky – aspekční a palpační vyšetření dýchání, vyšetření rozvíjení hrudníku v úrovni axily, přes mesosternale a xiphosternale, zhodnocení dechového stereotypu a dechové vlny, palpační vyšetření dýchacích, žvýkacích a mimických svalů, fascií hrudníku, pretracheální fascie a joint-play temporomandibulárního skloubení. Dále je provedeno kineziologické vyšetření stoje (zaměřené na postavení pánve, zakřivení páteře, držení hlavy, ramenních pletenců a držení horních i dolních končetin) a je posouzena přítomnost svalových dysbalancí [1].

3. Pasivní techniky dechové rehabilitace 

• 1. kontaktní dýchání: manuálně vedené dechové pohyby fyzioterapeutem s cílem aktivace exspiria nebo inspiria [3]
• 2. respirační handling: využívá se zejména u kojenců a batolat (Obrázek 2), celodenní péče o nemocné s dechovými obtížemi, manuální jemné stlačování hrudníku během výdechu do výdechového postavení prokládané relaxačními masážemi a odsátím sekrece, je možné kombinovat s Vojtovou metodou reflexní stimulace [6]
• 3. vibrace: jemný manuálně prováděný chvějivý pohyb na hrudníku

Obrázek 2. Respirační handling

4. Aktivní techniky dechové rehabilitace 

• 1. dechová gymnastika statická: podpora fyziologického nádechu nosem a výdechu ústy, podpora hrudního a břišního dýchání [3, 6]
• 2. dechová gymnastika dynamická: dechové pohyby jsou spojeny s pohybem hlavy, trupu, horních a dolních končetin s cílem postupné adaptace na zátěž [3, 6]
• 3. dechová gymnastika mobilizační: obnova dechových pohybů v největším možném rozsahu spojená s protažením a uvolněním namáhaných měkkých tkání [3, 6]
• 4. nácvik smrkání: instruktáž pacienta ke správnému odstranění sekrece (přiložení kapesníku, rychlost výdechu nosem, správný tlak prstu pro ucpání jedné nosní dírky), u malých dětí instruujeme také rodiče, je nutné, aby dítě při smrkání nezaklánělo a nerotovalo hlavu, obličej rodiče by měl být ve výši obličeje dítěte [5]
• 5. nácvik kloktání: je součástí hygieny hltanu a ústní dutiny, nacvičuje se nejdříve bez tekutiny, trénink záklonu hlavy s výdechem a zpětný pohyb do předklonu, po zvládnutí tohoto manévru se přechází k nácviku s tekutinou [5]
• 6. nosní sprcha: slouží pro proplachování nosu a očistu nosních dutin [5]
• 7. drenážní techniky: je-li u dětí přítomna zvýšená bronchiální sekrece, využívají se techniky k usnadnění expektorace, mezi které patří autogenní drenáž a aktivní cyklus dechových technik, lze použít i dechové pomůcky (Obrázek 3) – např. flutter, acapella [4]

Obrázek 3. Dýchání s acapellou

• 8. trénink dýchacích svalů: využití odporovaného nádechu nebo výdechu pro cílené posilování dýchacích svalů (Obrázek 4), vhodné jsou dechové pomůcky threshold inspiratory muscle trainer a threshold expiratory pressure (lze nastavit přesný odpor pro trénink), pro nespecifický trénink je možné použít dechovou pomůcku triflo, dýchání do vody přes trubičku, bublifuk atd. [3]

Obrázek 4. Posilování výdechových svalů s Threshold PEP

• 9. uvolnění svalů jazyka: využití pohybů jazyka (vyplazování) s následnou relaxací s cílem uvolnění svalů kořene jazyka a mluvidel, lze kombinovat s vyslovováním (tvorbou) hlásek a slabik [5]
• 10. nácvik inhalace: nacvičuje se zvládnutí správné inhalační techniky (prodloužený plynulý nádech, ponádechová pauza a výdech) [3, 6]

5. Měkké a mobilizační techniky

Cílem měkkých a mobilizačních technik je uvolnění zvýšeného napětí ve svalech a odstranění přítomných reflexních změn využitím technik postizometrické relaxace (PIR), muscle energy techniques (MET), antigravitační relaxace (AGR), použitím agisticko-excentrických kontrakčních postupů (AEK) a protažením [1].

U pacientů po odstranění adenoidní vegetace pečujeme zejména o orofaciální oblast, protažení oronazální uzdičky, obnovu joint play temporomandibulárního skloubení a jazylky a o ošetření svalů v oblasti horní hrudní apertury. Pro uvolnění měkkých tkání je možné využít i míčkování [3, 6].

6. Rehabilitace u vadného držení těla

U pacientů, u kterých se vyskytuje vadné držení těla, je individuální léčebná tělesná výchova doplněna o ostatní fyzioterapeutické koncepty a metody – cvičení proti svalovým dysbalancím, senzomotorické cvičení s využitím gymnastických míčů a jiných balančních pomůcek (Obrázek 5), proprioceptivní nervosvalová stimulace, cvičení dle Klappa atd.

Obrázek 5. Cvičení na gymballu

7. Pohybové aktivity

K prevenci vzniku zánětů horních cest dýchacích doporučujeme pacientům pravidelné provádění pohybových aktivit (plavání, jízda na kole, turistika atd.) a otužování. K celkovému posílení obranyschopnosti organismu se využívá i pravidelného saunování [2].

Resumé

Výhodou rehabilitační léčby zaměřené na obnovu dýchání nosem u dětí po odstranění adenoidní vegetace je možnost kombinace jednotlivých fyzioterapeutických technik a postupů dle aktuálního zdravotního stavu. Základní rehabilitační léčba obsahuje individuální léčebnou tělesnou výchovu, která zahrnuje techniky dechové rehabilitace a cvičení proti vadnému držení těla, a měkké a mobilizační techniky pro uvolnění tkání především v orofaciální oblasti a tkání v oblasti hrudníku. U dětí volíme terapii formou hry. Pro léčbu je důležité motivovat dítě i jeho rodiče. Rehabilitační léčba podporuje aktivní přístup nemocného k léčbě.

Literatura:

1. Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5th ed.). Praha: Sdělovací technika.
2. Máček, M. (2001). Pohybová aktivita při chronických chorobách dýchacího ústrojí u dětí a dospělých. Medicina Sportiva Bohemica & Slovaca, 10, 1-10.
3. Ošťádal, O., Burianová, K. Zdařilová E. (2008). Léčebná rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii. Olomouc: UP.
4. Pryor, J. A., & Weber, B. A. (2002b). Airway clearance techniques. In J. A. Pryor & S.A. Prasad (eds.). Physiotherapy for respiratory and cardiac problems (3rd ed.) (pp. 189-214). Edinburgh: Churchill Livingstone.
5. Smolíková, L. (2002). Hygiena horních cest dýchacích – součást léčebné rehabilitace. Pediatrie pro praxi, 6, 262-267.
6. Smolíková, L., & Máček, M. (2010). Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.

Autoři: Mgr. Kateřina Neumannová, Mgr. Jakub Zatloukal
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého